Современная фармакотерапия железодефицитных состояний

ЖДА — полиэтиологичное заболевание, развитие которого связано с дефицитом железа в организме из-за нарушения поступления, усвоения или повышенных потерь данного микроэлемента, характеризующееся микроцитозом и гипохромной анемией [2].

По данным ВОЗ, распространенность анемии среди населения в целом во всем мире составляет 24,8 %, наиболее часто встречается у детей дошкольного возраста (47,4%) и у беременных женщин (41,8%), однако и 30 % небеременных женщин страдает от этой патологии [3].

По данным Росстата, в России наблюдается рост заболеваемости анемией. Так, в 2010 году зарегистрировано 1570,5 пациентов с анемией, в 2018 ‒ 1617,7; из числа закончивших беременность страдали анемией 35,6% [4].

Частыми причинами развития ЖДА являются:

• кровопотери (обильные менструальные кровотечения, беременность, роды, желудочно-кишечные, легочные, при заболевании почек);
• нарушения всасывания железа (резекция желудка и кишечника, недостаточность поджелудочной железы, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона);
• повышенная потребности в железе (быстрый рост, недоношенные, новорожденные дети, подростки, беременность и лактация);
• недостаточное поступление с пищей (вегетарианская или веганская диета).

Биологическую роль железа трудно переоценить. Данный микроэлемент входит в состав порфириновых соединений, главным образом гемоглобина, миоглобина и порфирина, цитохромов и некоторых ферментов. Его функция определяется участием в окислительно-восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системы, росте и старении тканей, механизмах общей и тканевой резистентности, кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибировании целого ряда ферментов. Многие метаболические процессы в организме: синтез стероидов, метаболизм лекарственных препаратов, синтез ДНК, пролиферация и дифференциация клеток, регуляция генов ‒ протекают с участием железа [6].

Этим определяется многообразие клинических проявлений анемии, состоящих из гипоксического и сидеропенического синдромов. Гипоксический синдром включает общие для всех анемий симптомы: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головную боль, слабость. К проявлениям сидеропенического синдрома относятся: извращения вкуса, сухость кожи, изменение ногтей, выпадение волос, ангулярный стоматит, жжение языка, диспептический синдром [2]. Такие симптомы характеризуют манифестный дефицит железа. Предлатентный и латентный дефицит данного микроэлемента характеризуется отсутствием клинических признаков.

Исследования показали, что дефицит железа отрицательно сказывается на состоянии здоровья, особенно беременных женщин и детей.

Неблагоприятные исходы беременности, наблюдающиеся при анемии: невынашивание, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода, аномалии родовой деятельности, гнойно-септических осложнения и гипогалактии у родильниц, патологическая кровопотеря в родах и послеродовом периоде [5,7]. Недостаток незаменимого микроэлемента в антенатальном периоде приводит к развитию анемии у новорожденного, нарушению его физического и когнитивного развития, повышает риск инфекционной заболеваемости в раннем возрасте и аллергическую настроенность детского организма [8].

Традиционно для диагностики анемий используют:

• концентрацию гемоглобина (НЬ),
• количество эритроцитов (Rbc – red blood cells),
• гематокрит (Hct – hematocrit),
• расчетные эритроцитарные индексы ‒ MCV (mean corpuscular volume ‒ средний объем эритроцита),
• MCH (mean corpuscular hemoglobin ‒ среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците),
• MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration ‒ средняя концентрация гемоглобина в эритроците),
• RDW (red cell distribution width ‒ ширина распределения эритроцитов по объему).

Учитывая стадийное развитие дефицита железа, ВОЗ рекомендует определение концентрации ферритина (белок, запасающий железо, который содержится во всех клетках, и его уровень можно измерить в сыворотке крови) одновременно с уровнем гемоглобина для диагностики дефицита железа у внешне здоровых людей, т.к. при отсутствии воспаления концентрация ферритина в плазме/сыворотке крови положительно коррелирует с общими запасами железа в организме.

Снижение концентрации сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л у здоровых детей и 15 мкг/л у взрослых, с поправкой ниже 30 мкг/л у детей и 70 мкг/л у взрослых с инфекционными или воспалительными заболеваниями, означает неизбежное снижение концентрации гемоглобина в последующем [12].

Терапия железодефицитной анемии должна основываться на точном знании природы заболевания и носить патогенетический характер, которым является прием пероральных препаратов железа. В настоящее время врач имеет в своем распоряжении большое количество лекарств, обладающих различной биодоступностью, эффективностью, переносимостью и стоимостью.

Для правильного выбора лекарственного средства необходимо помнить, что в пище железо встречается трехвалентное окисное (Fe3+), в желудке оно растворяется и хелатируется муцином, аминокислотами, сахарами и аскорбиновой кислотой, чтобы быть пригодным к всасыванию в щелочной среде 12-перстной кишки и проксимальном отделе тонкого кишечника в виде закисного двухвалентного железа (Fe2+) через марганец-зависимые белки-транспортеры двухвалентных металлов (ДМТ1-белки). В клетках слизистой оболочки тонкого кишечника, во время процесса всасывания, закисное железо через белок ферропортин на базальной мембране поступает в кровь, где с помощью медь-зависимых феррооксидаз окисляется до трехвалентного состояния и связывается с транспортным белком ‒ трансферрином ‒ и транспортируется по всему организму в депо (печень, селезенка) и к эритроидным предшественникам в костный мозг. Попавший в клетки с помощью эндоцитоза комплекс Fе3+ ‒ трансферрин освобождает ионы железа, внутриклеточный свободный пул которого играет важную роль в регуляции пролиферации клетки, синтезе геминовых белков, экспрессии трансферриновых рецепторов, синтезе активных радикалов кислорода и др. [9].

Биодоступность двухвалентных солей железа в несколько раз выше, чем трехвалентных, так как они свободно диффундируют через каналы ДМТ1-белков и ферропортин. Фармакологический эффект препаратов быстрый, и нормализация уровня гемоглобина в среднем происходит через 2 недели ‒ 2 месяца, а восполнение депо железа происходит уже через 3‒4 месяца от начала лечения, в зависимости от тяжести анемии и дозировки препарата. В связи с чем ВОЗ рекомендует препараты двухвалентного железа в качестве стартовой терапии железодефицитной анемии [11]. Всасывание ионов из препаратов трехвалентного железа более медленное, так как необходима активная (энергозависимая) трансформация с участием феррооксидаз. Поэтому такие препараты требуют более длительного применения, а в случае дефицита меди в организме будут неэффективны вообще [1].

Вышеописанными патогенетическими свойствами обладает лекарственный препарат Сорбифер Дурулес, содержащий 320 мг сульфата железа (II), что эквивалентно содержанию 100 мг Fe2+ и 60 мг аскорбиновой кислоты, которая способствует дополнительному увеличению биодоступности железа, т.к. улучшает всасываемость ионов в кишечнике. Применением препарата в среднесуточной дозировке по 1 таблетке 2 раза в день достигается цель лечения железодефицитной анемии – введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина, и соответствует рекомендации ВОЗ об оптимальной лечебной дозе железа [11]. Кроме того, технология дурулес у данного лекарственного препарата обеспечивает постепенное медленное высвобождение ионов железа (на протяжении 6 часов) и равномерное поступление лекарственного препарата, предотвращая развитие патологически высоких местных концентраций железа и повреждения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Эффективность лечения железодефицитной анемии зависит не только от биодоступности применяемого препарата, но и от его доступности. Стоимость большинства других препаратов двухвалентных солей значительно выше, чем Сорбифер Дурулес, как и препаратов трехвалентного железа, а из-за их низкой усвояемости терапия более длительная, что делает лечение еще более дорогим и может послужить причиной отказа от применения препарата.

Для мониторинга и оценки эффективности препаратов железа, помимо оценки уровня гемоглобина, особенно при латентном дефиците железа, также может использоваться оценка уровня ферритина, который возрастает в ответ на применение препаратов железа и позволяет оценить насыщение депо железом [12].

Поэтому важно проводить своевременную диагностику дефицита железа, даже в отсутствие клинических проявлений, информировать пациента о его последствиях и подбирать оптимальный для каждого конкретного больного лекарственный препарат, применяя идеи персонифицированного подхода.

2000000860831

Литература

1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. В кн.: Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии: Руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: Литтерра. 2010; 393‒405.
2. Клинические рекомендации. Железодефицитная анемия, 2020 г.
3. https://www.who.int/nutrition/topics/nutrition_globaltargets2025/en/.
4. Здравоохранение в России. 2019: Статистический сборник/Росстат. M., 2019. 170c.
5. Гороховская Г.Н., Зимаева Ю.О. и соавт. Железодефицитная анемия у беременных // Трудный пациент. 2007; 9: 35‒41.
6. Коноводова Е.Н., Якунина Н.А. Железодефицитные состояния и беременность // Русский медицинский журнал. 2010. № 19.
7. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Железодефицитные состояния у беременных // Российский клинический опыт для акушеров–гинекологов: Серия научно-практических информационных материалов. М., 2005. 32с.
8. Lozoff B. Iron deficiency and child development // Food Nutr Bull. 2007. – Vol.28. –S.560–571.
9. Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: AClinical Overview // The Scientific World Journal. 2012; Vol. 2012, Article ID 846824.
10. Jorge E.Toblli, Reto Brignoli Полимальтозный комплекс гидроксида железа (III) при железодефицитной анемии. Обзор и метаанализ // Анемия. Журнал рабочей группы по анемии. 2008; Приложение к № 1: 95‒104. 9. Kopcke W., Sauerland.
11. World Health Organization. Iron deficiency anemia assessment, prevention and control. A guid for programme managers. Geneva. WHO (2001). [http:// www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_ prevention_control.pdf], last accessed Sept 9, 2015.
12. Руководство ВОЗ: Использование концентраций ферритина для определения статуса железа в организме у отдельных лиц и в популяции, апрель (2020). [https://www.who.int/publications-detail/9789240000124]