Сложности терапии метагерпетического кератита

Виноват COVID-19?

На взгляд эксперта, метагерпетический кератит (МГТ) — не просто острое воспаление, а долгое, тяжелое, «стерилизующее» заболевание. Причина его рецидивов не в повышенной активности герпеса, а в большей степени в триггерном факторе, который вызывает активацию герпеса. Триггерный фактор как один из кирпичиков этого воспаления  — нейротрофический кератит, который развивается на фоне постоянных рецидивов.

Терапия нейротрофического кератита такая же, как при тяжелом синдроме сухого глаза (ССГ), и базируется, кроме репарантов, на использовании циклоспоринов и кортикостероидов. Но их применение может реактивировать герпес.

Спикер сослался на опыт зарубежных коллег: после пандемии COVID-19 стандартные противовирусные препараты уже не работают против герпеса, требуется разработка новых лекарств вместо ацикловира (резистентность). Кроме того, как показало исследование, проведенное в 2022 году, герпес следует воспринимать не как воспалительный процесс, а как мощный аутоиммунный сдвиг, системное аутоиммунное изменение.

По словам Майчука, COVID-19 серьезно изменил структуру герпеса, в разы увеличив роль цитомегаловирусной инфекции и вируса Эпштейна—Бара. О коморбидности и аутоиммунном состоянии говорят и новые работы по герпесу, проводимые в России. Так, по данным Галины Чернаковой, 66% герпеса — именно аутоиммунно-аллергические инфекционные коморбидности; 19% — иммунодепрессивное состояние.

В клинической практике офтальмологи все чаще наблюдают герпес не как односторонний процесс, а как двухстороннее поражение, причем с разной клинической картиной.

К 2023 году специалисты сформировали идею, как можно отследить хотя бы бета-герпетические кератиты, изменения внутри роговицы, и как по определенным клеткам можно определять, насколько процесс герпеса активен. Появилась возможность контроля герпеса, результатов его терапии.

Особенности терапии

В 2005 году было установлено, что 6% случаев простого герпетического кератита всегда заканчиваются нейротрофическим кератитом. А к каким изменениям ведет метагерпетический кератит (МГК)?

Спикер рассказал об исследовании изменений, которые происходят в органах зрения пациентов с МГК. Наблюдения продемонстрировали, что в глазу, пораженном метагерпетическим процессом, существенно уменьшается количество мейбомиевых желез, слеза становится более жидкой, показатель толщины липидного слоя резко падает в сравнении с нормой. Исследователи пришли к заключению, что при МГК развивается сухой кератоконъюнктивит как проявление нейротрофического кератита.

Из этих выводов вытекает важность назначения при МГК, помимо противогерпетической терапии (каждые три месяца), репарантов минимум двух видов (не путать с искусственными слезами!) — для нормализации слезной пленки и улучшения состояния роговицы. При неэффективности репарантов спикер рекомендует применение PRP-терапии или, при ее отсутствии, плазму крови.

Напомнив об опасности активирования герпеса после применения циклоспоринов у пациентов с МГК, Майчук подчеркнул важность предварительной интенсивной противогерпетической терапии перед их назначением — чтобы избежать рецидивов. Эффективность репаративной и противовоспалительной, противогерпетической терапии он подтвердил клиническими случаями из собственной практики. Но при этом предупредил о сложности применяемых схем для врача и пациента и необходимости продолжения исследования профиля терапевтической эффективности и безопасности используемых препаратов.

Таким образом, резюмировал специалист, при метагерпетическом кератите после первой, второй и третьей атаки вируса наблюдается снижении слезопродукции. Для профилактики развития нейротрофического кератита необходимо проводить комплексную терапию вторичного синдрома сухого глаза. При этом и применение иммуносупрессивной терапии однозначно обосновано. Но при ее проведении в ежедневной практике необходимо учитывать риск активации герпетической инфекции.