Преодолеть болевой синдром

Когда обычные анальгетики не помогают

Одна из таких пациенток – Юлия Тарубарова (17 лет). В начале сентября этого года она поступила в  нейрохирургическое отделение клиники с выраженным болевым синдромом, который не купировался обезболивающими препаратами. Согласно анамнезу, в 2014 г. у нее появились боли в крестцово-копчиковой области: мама девочки тогда обратилась к специалистам НИИ нейрохирургии им. Бурденко.

В результате выполненного исследования у девочки была выявлена опухоль крестца, а дообследование в НМИЦ онкологии позволило уточнить диагноз: оказалось, что пациентка страдала от злокачественной костной опухоли – остеосаркомы. После проведения пяти курсов химиотерапии мать девочки отказалась от лечения по религиозным соображениям, из-за чего до марта 2016 г. Юлия не получала лечения. В апреле этого года она вновь обратилась в больницу, и ей провели еще два курса химиотерапии, после которых, несмотря на достигнутый положительный эффект, у нее появился болевой синдром в области поясницы и в ногах.

Как рассказывает лечащий врач пациентки, врач-онколог отделения нейрохирургии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Тигран Гаспарян, устранить боль с помощью препаратов не удавалось, поэтому было принято решение имплантировать пациентке программируемую систему интратекального (внутрипозвоночного) введения морфина. Гибкое программирование этой системы  позволяет успешно устранять как суточный фон боли, так и ее обострения. Количество терапевтических и хирургических осложнений при этом минимально. В настоящий момент Юлия успешно перенесла имплантацию и хорошо себя чувствует: ее больше не мучает боль, она может жить полноценной жизнью, как все обычные школьники. Врачи центра будут наблюдать пациентку, а также готовить ее к дальнейшему лечению.

К сожалению, тяжелые болевые синдромы не редкость у пациентов, которые проходят курсы химиотерапии, лучевой терапии, сообщил порталу Medvestnik.ru заведующий отделением нейрохирургии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Али Бекяшев: «Наступает момент, когда обычные анальгетики уже не помогают, и пациентов переводят на опиоидные анальгетики и препараты морфинового ряда. По классификации ВОЗ это четвертая ступень болевого синдрома, при которой показаны именно препараты морфиновой группы».

Система без внешних воздействий               

Известно, что постоянные инъекции морфина приводят к зависимости и некомфортному состоянию пациента. Активное развитие в последние десятилетия технологий обезболивания позволило преодолеть эти недостатки. Речь идет об интратекальном обезболивании морфином, который позволяет достичь адекватного снятия боли, снизить побочные эффекты и улучшить качество жизни пациента. Прежде такие системы пациентам приходилось носить на теле, они были достаточно громоздкими, некомфортными и не вполне удовлетворяли всем требованиям антисептики. В 90-х годах стали появляться первые имплантируемые программируемые помпы, которые не зависят от внешних воздействий.  

Одна из систем последнего поколения этого ряда – SynchroMed для интратекального введения лекарственного препарата – состоит из нескольких блоков. Первый – это сама помпа, которая имплантируется на переднюю брюшную стенку, справа или слева, в зависимости от анатомических особенностей. Вся процедура проводится в условиях операционной и занимает максимум полтора часа. Катетер подкожно соединяется с насосом помпы, расположенным в подкожной клетчатке передней брюшной стенки.

Через катетер в помпу закачивается 40 мл морфина, который может быть в чистом виде либо наполовину разведен, в зависимости от интенсивности болевого синдрома врачи рассчитывают соответствующую концентрацию и дозы. По катетеру препарат морфина поступает в субарахноидальное пространство спинного мозга. Концентрация его минимальна, это микродозы, которые не вызывают привыкания. Когда морфин заканчивается, в амбулаторном режиме препарат вновь закачивается в помпу. Срок работы мотора помпы – максимум 6 лет, после чего ее заменяют на новую – эта процедура занимает 30–40 минут.

Второй блок системы – это программатор пациента, пульт, с помощью которого он может дополнительно вводить себе морфин. Как пояснил Али Бекяшев, в помпе запрограммировано базисное введение препарата, которое моделируется в течение недели после операции. Пульт, который есть у пациента, запрограммирован на болюсы – в течение суток каждые три часа пациент может себе вводить микродозы морфина, в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Когда препарат заканчивается, об этом двумя неделями раньше начинает сигнализировать личный пульт, пациент за это время должен попасть к специалисту на дозаправку. Дозаправка производится в центре, причем повторная операция не требуется, все выполняется в амбулаторном режиме. Правда, для выполнения условий антисептики пациента госпитализируют на несколько дней, после чего он может спокойно отправляться домой.

Есть еще программатор врача – третья часть системы. В памяти прибора – все пациенты, которым установлены помпы для интратекального введения препарата. Можно найти каждого пациента, посмотреть, в каком режиме у него вводится препарат, и отмоделировать в зависимости от интенсивности болевого синдрома – от микродоз до максимально возможных.  

Али Бекяшев отмечает, что интратекальное введение морфина не вызывает привыкания, объема 20 ампул пациенту хватает на полгода. Для сравнения: при обычном внутримышечном введении препарата иногда приходится вводить 1–2 ампулы в день.

Некоторым категориям пациентов могут отказать в имплантировании помпы – например, при сильном истощении, из опасения, что мягкие ткани не выдержат нагрузки и швы разойдутся. Принимая решение, исходят также из целесообразности – фирма-изготовитель оговаривает, что устанавливать систему имеет смысл при ожидаемой продолжительности жизни не менее трех месяцев.

В отделении нейрохирургии практикуют использование SynchroMed для интратекального введения метотрексата пациентам с метастатическим поражением оболочек спинного мозга. «Мы единственные в России делаем это – вводим химиопрепарат, который поступает в пространство головного и спинного мозга. Американские коллеги заинтересовались нашим опытом. В инструкции написано, что это возможно, но пока что такие случаи единичны, у нас уже четверо таких пациентов», – сказал Али Бекяшев.

Сколько стоит обезболивание

Нисколько, сразу отвечает Али Бекяшев. Пациентам, попадающим в центр по программе госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи, аппарат имплантируют бесплатно. Пациент не платит ни за саму систему (которая стоит 1,3 млн руб.), ни за ее установку, ни за дальнейшее ведение. «В финансируемой государством программе ВМП есть код нейрохирургии – 15-я группа. У нас есть эти квоты, причем в достаточном количестве, и мы можем обеспечить обезболивающими системами всех нуждающихся пациентов, чтобы улучшить качество их жизни и получить хороший эффект дальнейшего лечения», – говорит нейрохирург.

Программа по имплантированию  программируемых помп действует в НМИЦ онкологии уже третий год, здесь вышли на показатель 25 имплантируемых систем в год и намерены наращивать объемы этой помощи. Тем более что в России пациентов, которые в ней нуждаются, тысячи, а оказывают такую помощь по всей стране лишь несколько медицинских центров, участвующих в программе госгарантий.  

«Конечно, цифра 25 минимальная, – признает наш собеседник. – Мы реализуем те квоты, которые у нас есть. Дело в том, что люди просто не информированы о том, какие есть варианты. Например, в конце этого года мы вновь запланируем на следующий год 25 квот. Но если поток пациентов увеличится, после первого квартала возможно откорректировать число квот на текущий год. Мы можем спокойно дозаказать нужное нам количество квот в зависимости от числа обращающихся пациентов».

Служба обезболивания в стране понемногу развивается, и уже есть специальность альголог, а несколько лет назад в России были созданы российские общества альгологов. В НМИЦ тоже развивают это направление: наладили контакты с Центром паллиативной помощи Москвы, провели переговоры с главным специалистом города по паллиативной помощи. «Это важно с учетом того, что у нас планируется открытие отделения паллиативной помощи, где большую часть будет составлять эта категория пациентов», – отмечает Али Бекяшев. Учитывая призыв Президента РФ развивать онкологическую помощь в стране и ожидаемый запуск федеральной программы помощи онкологическим пациентам, адекватная помощь этой сложной категории пациентов с опухолевыми заболеваниями будет расширяться и совершенствоваться, уверен он.