ACC выпустила консенсус экспертов, определяющий сердечно-сосудистые последствия COVID-19 и алгоритм принятия решений. Основное внимание в документе уделено состояниям, при которых клиницисты испытывают трудности с диагностикой и лечением: миокардит, подострые поражения сердца и возврат к тренировкам.
Эксперты подчеркивают: документ не предоставляет единственно правильного решения, но побуждает учитывать важные факторы при определении плана лечения.
«МВ» приводит положения документа, касающиеся миокардита и других поражений миокарда.
Миокардит признан редким, но серьезным осложнением коронавирусной инфекции.
Для ограничения расхождений в толковании эксперты уточнили терминологию. Приведенные ACC определения описывают спектр поражений миокарда при COVID-19.
Миокардит — состояние, определяемое:
наличием сердечных симптомов (боль в груди, одышка, сердцебиение, обморок),
повышенным уровнем сердечного тропонина (cTn),
изменениями ЭКГ (инверсия зубца T, подъем сегмента ST без реципрокной депрессии сегмента ST, удлинение продолжительности комплекса QRS), ЭХО-КГ (нарушение сократимости левого желудочка), МРТ и/или гистопатологическими данными при биопсии или патологоанатомическом исследовании (воспалительные инфильтраты миокарда, связанные с дегенерацией и некрозом миоцитов) при отсутствии ограничивающих кровоток заболеваний коронарной артерии.
В зависимости от количества присутствующих признаков различают возможный, вероятный и достоверный миокардит.
Возможный миокардит – это пациенты с сердечными симптомами, повышенным уровнем сердечного тропонина, изменениями ЭКГ и/или ЭХО-КГ, но при эндомиокардиальной биопсии или МРТ признаки острого миокардита отсутствуют, либо биопсия и МРТ не проводились.
Вероятный миокардит включает все признаки возможного миокардита, но МРТ и/или биопсия в течение 6 месяцев после заражения коронавирусом показывают отклонения, соответствующие предшествующему миокардиту.
Достоверный миокардит включает все признаки возможного миокардита, при этом результаты МРТ и/или биопсии в период коронавирусной инфекции соответствовали активному миокардиту.
Вовлечение миокарда - более широкий термин, включающий аномалии миокарда на фоне коронавирусной инфекции, которые не соответствуют критериям возможного, вероятного или достоверного миокардита. Сердечные симптомы могут отсутствовать или присутствовать, могут быть самыми разнообразными.
Поражение миокарда – это состояние, при котором уровень сердечного тропонина выше верхнего значения 99 процентиля, связано с различными механизмами, от ишемии до цитокинового шторма.
Самые частые симптомы миокардита после COVID-19 – лихорадка, одышка, кашель и боль в груди. Дополнительные симптомы включают дискомфорт в груди, усталость после нагрузки, учащенное сердцебиение и обмороки.
Симптомы могут исчезать в течение 3 месяцев после COVID-19 или сохраняться 12 месяцев и более.
У части пациентов повышение уровня сердечного тропонина и патология на МРТ выявляются вскоре после заражения. Однако чаще наблюдается отсроченное появление симптомов, повышение уровня сердечных биомаркеров и аномалии при визуализации сердца.
Важно, что интенсивность симптомов плохо коррелирует с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и уровнем сердечного тропонина, натрийуретических пептидов и С-реактивного белка.
Вирусная инфекция – наиболее частая причина любого миокардита с частотой 10—106 случаев на 100 тысяч человек.
Распространенность миокардита после COVID-19 составляет 450 случаев на миллион человек, показало недавнее популяционное исследование. Дисфункция миокарда может присутствовать у 40% госпитализированных с коронавирусной инфекцией пациентов.
Выявление факторов риска миокардита при COVID-19 все еще является областью активных исследований.
Пока к факторам риска относят пожилой возраст, мужской пол, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, иммуносупрессию и тяжелые системные заболевания.
Прямая инвазия вируса, воспалительные и иммунные реакции, микрососудистая ангиопатия названы среди механизмов повреждения миокарда при COVID-19.
Новые данные указывают на возникновение неадекватного иммунного ответа с чрезмерной активацией врожденного звена иммунитета, выбросом провоспалительных цитокинов, тромботической микроангиопатией и эндотелиальной дисфункцией. Другие предполагаемые механизмы повреждения миокарда — ишемия, стрессовая кардиомиопатия и гипоксия.
При аутопсии РНК коронавируса обнаружена в миокарде 25—50% умерших от COVID-19, в основном в субэндотелии, не в кардиомиоцитах.
Подозрение на поражение сердца |
Шаг 1: ЭКГ, уровень сердечного тропонина (cTn), ЭХО-КГ. |
Предпочтительно использование чувствительного анализа при оценке уровня cTn. |
Шаг 2: выполняется при нормальной сократимости ЛЖ. |
Рекомендуются дополнительные исследования для дифференциальной диагностики: · острого коронарного синдрома, стрессовой кардиомиопатии – коронароангиография, · легочной эмболии — КТ-ангиопульмонография, · легочного сердца – сатурация, рентгенография грудной клетки, · распределительного, септического шока – катетеризация правых отделов сердца, прокальцитонин, · раннего выявленного заболевания сердца – анамнез, медицинская карта. |
Шаг 3: выполняется при повышении cTn, изменениях ЭКГ, ЭХО-КГ при шаге 1 – консультация кардиолога. |
Шаг 4: выполняется у нестабильных пациентов, с клиническими признаками высокого риска (гипотония, кардиогенный шок, желудочковые аритмии, атриовентрикулярная блокада) – обследование в специализированном центре, решение вопроса катетеризации правых отделов сердца (±эндомиокардиальная биопсия для подтверждения миокардита и специфических его типов при подозрении не связанного с COVID-19 процесса). |
Шаг 5: выполняется после шага 3 у клинически стабильных пациентов — МРТ |
У пациентов с болью в груди в качестве единственного симптома, сохраненной систолической функцией левого желудочка и отсутствием желудочковых аритмий возможно амбулаторное лечение.
Тщательный мониторинг симптомов и признаков (одышка, отеки, обморок).
При поражении перикарда – НПВС, колхицин.
Повторное исследование – через 3—6 месяцев.
Рекомендуется госпитализация (если она еще не проведена).
Лечение миокардита у стабильных пациентов должно основываться на стандартных протоколах лечения.
При сопутствующей пневмонии, вызванной COVID-19, с потребностью в дополнительном кислороде следует лечить кортикостероидами.
При сопутствующем поражении перикарда – НПВС, колхицин.
При снижении фракции выброса левого желудочка – терапия сердечной недостаточности согласно клиническим рекомендациям.
Ограничение интенсивной физической нагрузки 3—6 месяцев, повторное исследование – через 3—6 месяцев.
Лечение в специализированных центрах.
При сопутствующем тяжелом поражении легких – назначение кортикостероидов.
Внутривенные кортикостероиды могут рассматриваться при подозреваемом или подтвержденном миокардите с нарушением гемодинамики или мультисистемном воспалительном синдроме у взрослых (MIS-A), при состоянии гипервоспаления с острой сердечной недостаточностью и/или кардиогенным шоком при отсутствии сепсиса.
При снижении фракции выброса левого желудочка – терапия сердечной недостаточности согласно клиническим рекомендациям и продолжение в амбулаторных условиях.
Больных с кардиогенным шоком, устойчивыми желудочковыми аритмиями и/или выраженной атриовентрикулярной блокадой следует лечить, как при других формах кардиогенного шока. Рекомендуется механическая поддержка кровообращения и другие передовые методы лечения.
После стабилизации состояния пациента с кардиогенным шоком или гемодинамической нестабильностью следует выполнить МРТ (до выписки из стационара).
Ограничение интенсивной физической нагрузки 3—6 месяцев, повторное исследование – через 3—6 месяцев.
Приведенная научная информация, содержащая описание активных веществ лекарственных препаратов, является обобщающей. Содержащаяся на сайте информация не должна быть использована для принятия самостоятельного решения о возможности применения представленных лекарственных препаратов и не может служить заменой очной консультации врача.