Отступление от канонов

О преимуществах этой операции в сравнении со стандартным протезированием сердечного клапана порталу Medvestnik.ru рассказал директор Центра кардиоваскулярной хирургии центрального многопрофильного госпиталя города Агео (Ageo Central General Hospital) профессор Такео Тедория, а директор Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова профессор Роман Комаров поделился российским опытом проведения подобных операций. 

– Господин Тедория, сколько операций по методу Озаки проводится в Японии ежегодно? Есть такая статистика?   

Такео Тедория: – Точная цифра мне неизвестна, но в последнее время такие операции проводятся весьма часто. Метод получает все большее распространение, причем сама методика тоже совершенствуется, развивается. Лично я, оперируя не только в центре Агео, но и других клиниках, выполняю порядка 10–15 таких операций в год. В целом по Японии на метод Озаки приходится около 10% от общего количества операций по замене клапана. 

Такео Тедория

– Роман Николаевич, а в России? 

Роман Комаров: – В России мы применяем метод достаточно широко, я бы сказал, примерно четверть случаев от клапанной патологии приходится на него, если речь идет о нашем медицинском учреждении. По регионам картина разнится, но мы ведем активную образовательную деятельность, я лично проводил семинары для кардиохирургов в Астрахани, Чебоксарах, планируются семинары и в других городах. 

Роман Комаров

– Каковы преимущества данного метода, всем ли пациентам он подходит, и способен ли стать полноценной заменой стандартному протезированию? 

ТТ: – С момента внедрения метода в хирургическую практику прошло всего 13 лет, полученные данные еще не проверены временем, нужна динамика наблюдения за пациентами на более длительном горизонте. Также немаловажную роль играет индивидуальный фактор: реконструкция створок аортального клапана с использованием аутоперикарда оптимальна для пациентов в возрасте 40–50 лет и не всегда может подойти более пожилым людям. 

РК: – Преимущества этого метода, если говорить простым языком, состоят в том, что пришел пациент с проблемой, ушел – без проблемы.  Человек может жить без дальнейшего приема медикаментов. Метод Озаки позволяет вести нормальный образ жизни без каких бы то ни было ограничений. 

– Другие методы не дают таких результатов? 

РК: – Другие методы клапанной хирургии имеют ограничения. Если это механические клапаны, то они предполагают пожизненный прием лекарственных препаратов, который должен контролироваться. Много таблеток человек принимает – возникает кровотечение. Мало – возникает тромбоз, со всеми вытекающими печальными последствиями. Метод Озаки не требует приема никаких таблеток вообще. И второй момент: эта методика может быть применима к молодым пациентам, к девушкам, которые собираются рожать, в том числе таковы преимущества родных тканей.

Есть и другие плюсы: на механическом клапане возникает определенный перепад давления, либо недостаточность. По своей структуре биологический клапан таких ограничений не имеет и может быть применим при любой патологии в корне аорты. Не имеет он ограничений и при узком кольце, и у ребенка, и у пациента с аневризмой, и у пациентов с кальцинозами. Двухстворчатый клапан, трехстворчатый – не имеет значения. Метод универсален.

И, наконец, еще одно преимущество метода Озаки – его дешевизна: перикард есть у каждого пациента, совершенно бесплатный.

В то же время, я считаю: каждому больному – своя операция. Кому-то классический вариант протезирования (механический клапан), кому-то биологический клапан, кому-то операция Росса. Выбор метода зависит от массы факторов. 

Мастер-класс для российских кардиохирургов

– Например? Для каких пациентов вы применяете метод Озаки? 

РК: – Сегодня противопоказаний для больного, которому бы не подошел анатомический метод, не существует. Однако метод относительно новый, в мире применяется около 10 лет, то есть что будет еще через 10 лет, мы не знаем. Поэтому подходим к применению метода, скажем так, осторожно. Используем в основном для пациентов, средний возраст которых – 60 лет. То есть, мы понимаем, что даже если где-то будет сбой, то срок службы этого клапана больше, чем средняя продолжительность жизни в принципе.

Хотя есть пациенты, которые принципиально не хотят механический клапан, не хотят проблем, которые могут возникнуть с ним. Например, молодые люди, женщины, которые планируют рожать, с механическим клапаном рожать невозможно практически. 

ТТ: – Полностью согласен с коллегой. Для нас главное пациент, необходимо учитывать его пожелания и индивидуальные особенности. Я всегда объясняю своим пациентам все нюансы, говорю о сроке службы клапана и о перспективах его замены через 10 лет. 

Важна точность движений

– А каково ваше мнение насчет протезирования с помощью гомографтов по методу Росса и других? 

ТТ: – Я не приверженец метода Росса, данная операция сложна технически, имеет высокий риск осложнений. 

РК: – Этот метод в России применяется гораздо чаще. Однако первый важный момент: это трудоемкая операция. Действительно, есть масса мест, где можно получить осечку. Любая осечка стоит жизни. Поэтому среди всех методик с точки зрения кардиохирургии и среднестатистического кардиохирурга выбирается метод более простой, быстрый, который может быть освоен любым хирургом. Метод Озаки – это именно такая операция. Операция Росса все-таки, скажем образно, не для хирурга средней руки. Это должен быть очень хороший, опытный хирург. 

Практикум

– Применяются ли в Японии аортальные гомографты? 

ТТ: - Мы очень редко обращаемся к этой технологии еще и потому, что ощущается нехватка материала. 

РК: – В России мы не испытываем нехватки в гомографтах, используем довольно часто... 

ТТ: – Когда я работал в Австралии, там также очень распространена данная методика, у них большой центр гомографтов всевозможных разновидностей и размеров. К тому же, на мой взгляд, метод Росса оптимален для молодых пациентов. 

– В России операции по методу Озаки проводят единичные клиники и хирурги. Что препятствует широкому внедрению метода в российскую практику? 

РК: – В России есть, к сожалению, определенная доля консерватизма в кардиохирургии, и любая новая методика внедряется достаточно трудоемко. Это логично. Должно пройти время, чтобы хирурги почувствовали, что эта операция простая, дает хороший клинический, по крайней мере, ближайший результат, пациентам нравится в медицинском смысле. Немаловажно в том числе, что он экономически дешевый, потому что не нужен клапан, который стоит дорого. 

– Роман Николаевич, а как, вообще, за последнее 10-летие эволюционировала клапанная хирургия? 

РК: – Она постоянно эволюционирует. Сначала были механические клапаны, железки. Были разные методики, которые применялись для одностворчатого клапана, двух- и трехстворчатого клапанов. Постепенно изменялась конструкция клапанов, сам механизм – в части уменьшения градиентов, увеличения срока службы. Далее появился биологический клапан, который выращивают из быка, коровы, других животных, делают каркас.

Вот посмотрите. Так выглядит механический клапан с манжеткой, за которую он пришивается, есть бескаркасные клапаны, когда есть только лепестки, и хирург пришивает только за лепестки. Градиент – перепад давления, который может быть в этом клапане, и на клапане, где нет манжетки, он меньше. Соответственно минимальный градиент и минимальная недостаточность у биологических клапанов. 

Так выглядит механический клапан с манжеткой

– Есть ли вероятность, что в будущем робот заменит кардиохирурга при проведении данной операции? 

ТТ: – Подобные операции требуют точности человеческих рук, думаю, в ближайшее десятилетие, два, ничего не изменится. Но кто знает, возможно, в 2040 году рядом с кардиохирургом будет стоять робот-ассистент с искусственным интеллектом.