Сахарный диабет: общая задача для врача и пациента

С тех пор, как ведется статистика заболеваемости сахарным диабетом (СД) (начата еще в конце XIX века), она неизменно приносит плохие новости. СД в современном мире – одно из самых распространенных заболеваний, и его масштабы продолжают расти год от года. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), оценив угрожающие размеры его распространенности, на 61 сессии Генеральной Ассамблеи ООН (2006 г.) объявили о глобальной неинфекционной эпидемии, представляющей серьезную угрозу не только благополучию отдельных людей, но и экономическому и социальному благосостоянию государств и всего мирового сообщества.

С 1980 года общее число больных СД в мире увеличилось почти в 5 раз, по данным от 2018 года, этим заболеванием страдают 425 млн человек (почти 10% населения планеты). А по прогнозам Международной диабетической федерации к 2045 году СД будут страдать 629 млн человек. Для полноты картины следует добавить: преждевременная смертность от диабета возросла на 5% за период с 2000 по 2016 год (в 2016 г. – 1,6 млн случаев смерти были непосредственно вызваны диабетом, что сделало это заболевание 7-м среди причин смертности). И это при том, что здоровое питание, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела могут сократить риск возникновения СД (прежде всего 2 типа) или отсрочить его возникновение, а рекомендованный врачом образ жизни, назначенные лекарственные препараты, регулярный контроль позволяют практически предотвращать развитие опасных осложнений.

Проблемы СД, актуальные не только в медицинской среде, но и в обществе, стали темой беседы с и.о. зам. директора Института диабета, заведующего отделением диабетической стопы НМИЦ эндокринологии Минздрава, профессором Гагиком Галстяном и с руководителем Вологодской областной общественной организации инвалидов «Объединение больных сахарным диабетом» Еленой Шиловой.

Столетие необъявленной войны

– Какая статистика по Вологодчине?

– Елена Шилова (Е.Ш.): В Вологодской области насчитывается 42 640 пациентов с сахарным диабетом, из них с СД 1 типа – 3 074 человека, с СД 2 типа – 38 371 и с прочими видами диабета – 1 195 человек. В области насчитывается 11 785 пациентов на инсулиновой терапии. К ним же относятся дети, их более 500. К сожалению, Вологодская область находится в «передовиках» по выявляемости диабета среди детского населения – ежегодно диагностируются 60‒80 случаев, прирост очень значительный. Среди взрослых прирост составляет от 1 500 до 2 000 случаев, в основном это пациенты с диабетом второго типа.

– Рост заболеваемости вряд ли можно объяснить только улучшением диагностики. Почему известная 45 веков болезнь стала острейшей медико-социальной проблемой лишь в последние десятилетия, когда, казалось бы, медицина совершила революционный прорыв в лечении диабета? Что случилось с человеческим организмом, который все в большем масштабе утрачивает способность поддерживать адекватный метаболизм глюкозы?

– Гагик Галстян (Г.Г.): Ответ кроется далеко не только в улучшении диагностики. Культура питания и образ жизни сильно изменились даже за последние сто лет. Полуфабрикаты, фастфуд, трансжиры, дисбаланс омега-кислот ‒ к сожалению, часть жизни современного человека в экономически развитых странах.

‒ Согласно результатам исследования NATION, у 24% взрослого населения России имеется предиабет.² Нарушение толерантности к глюкозе для них – состояние обратимое или СД 2 типа неизбежен? Насколько важна проблема своевременного выявления сахарного диабета 2 типа?

‒ Г.Г.: Уже в дебюте СД могут быть разные проблемы, связанные с осложнениями, в частности, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, снижением остроты зрения, нейропатией. Соответственно, чем раньше выявлен диабет, тем меньше вероятность развития его осложнений. Выявление заболевания должно быть направлено на снижение и минимизацию сосудистых осложнений и за счет этого ‒ на улучшение качества жизни. Значительно проще лечить диабет, чем его осложнения.

Не все пациенты с предиабетом переходят в диабетическую стадию, многое зависит от образа жизни человека. Есть высокие шансы, по крайней мере, отсрочить наступление диабета на годы. Более того, у относительно молодых людей заболевание протекает более агрессивно, быстрее прогрессирует и может привести к сопутствующим осложнениям. Изменение образа жизни позволяет более чем вдвое снизить вероятность заболевания диабетом в течение 5‒10 лет.

‒ Сегодня вылечить сахарный диабет невозможно, но реально установить полноценный контроль над ним. Какими средствами располагает современный диабетолог? В чем суть интегрированного подхода к управлению заболеванием?

‒ Г.Г.: В свое время именно в диабетологии были предложены программы терапевтического обучения пациентов. Потом нашу инициативу подхватили и пульмонологи, и кардиологи, то есть стало очевидным, что человек с хроническим заболеванием нуждается в том, чтобы его обучили управлять им. Важность терапевтического обучения и данных программ была признана ВОЗ.

Развитие возможностей для качественного управления СД происходит стремительно. Сегодня сам пациент может осуществлять экспресс-мониторинг уровня гликемии с помощью глюкометров. И эти приборы совершенствуются год от года ‒ минимальная капля крови, специальные безболезненные иглы. Далее появились системы непрерывного мониторинга, определяющие уровень глюкозы по межтканевой жидкости, то есть человек носит этот сенсор, периодически сканирует его и получает информацию о том, как ведут себя сахара. Естественно, возникает вопрос: как можно управлять этими сахарами. И здесь как раз необходимо обучение, для чего и существуют специальные структурированные программы, позволяющие передать больному знания и навыки.

В последние годы появились новые возможности делиться информацией ‒ так называемые облачные технологии, позволяющие больному передавать свои данные врачу, который может анализировать их, периодически корректировать лечение. Такие программы чрезвычайно важны и для врачей, и для пациентов. То есть наши интересы полностью совпадают: персонализированная информация о конкретном заболевании должна быть своевременно доступна и анализируема.

В нашем арсенале есть автоматизированная система по управлению, так называемые алгоритмы управления гликемией — математическое моделирование, которое позволяет подстраиваться под конкретного пациента. Даже когда речь идет о помповой терапии, о применении устройств непрерывного мониторинга, эта система позволяет принимать клинические решения. Это одно из важных и перспективных направлений развития современной диабетологии.

‒ В более 1100 медучреждениях в регионах России работают обучающие школы для больных сахарным диабетом. В 2018 году для повышения эффективности лечения СД 2 на Вологодчине стартовала Всероссийская программа поддержки пациентов «PRO диабет». Что она реально дала пациентам?

‒ Е.Ш.: Очевидно, что основа лечения диабета и управления им – обучение. Если человек сам не захочет «подружиться» с диабетом, то ни один врач не сможет ему помочь. Обучение важно и для того, чтобы помочь врачу подобрать подходящее лечение.

К сожалению, в Вологодской области нет комплексной и регулярной школы диабета. Программа «PRO диабет» (до 2019 называлась «Каждый день – это Ваш день!») много дала пациентам. Благодаря участию в ней врачей Вологодской областной больницы и областного диабетологического центра удалось охватить не только крупные города – Вологду и Череповец, но и многие районы области. Пациент мог пройти школу диабета в больнице или при выезде бригады врачей. Отзывы участников проекта и результаты их обучения ‒ очень хорошие.

«Норма» как норма

— В декабре 2020 года на Межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» вы представили первые результаты ретроспективного исследования рутинной клинической практики по оценке внедрения пилотной программы «Норма» в России. Расскажите подробнее об основных выводах.

‒ Г.Г.: Это хороший пример интегрированного подхода. Программа позволяет получить результат в виде улучшения показателей. В частности, в ней мы ориентировались на интегративные параметры — уровень гликированного гемоглобина, отражающего состояние компенсации за последние 3‒4 месяца. Для оценки клинических результатов программы было проведено исследование рутинной клинической практики. Данный анализ промежуточный.

Никаких новых лекарственных препаратов, подходов, изменений режима не назначалось. Осуществлялись только более тщательный мониторинг и взаимодействие больного с врачом. И только это позволило существенно улучшить показатели гликемического контроля. По эффективности это сопоставимо с интервенционным исследованием (когда внедряется та или иная технология или лекарственное средство). Кроме того, программа показала работоспособность в условиях реальной клинической практики, и, скорее всего, мы будем стремиться распространить этот опыт на территории страны более широко. Проект может быть реализован в любом регионе.

– Г.Г.: В последнее время на очень высоком уровне проводятся инициативные встречи, направленные на то, чтобы решать проблемы больных диабетом. В частности, была решена проблема обеспечения расходными материалами пациентов на помповой инсулинотерапии, обеспечения детей системами непрерывного мониторинга. Мы обсуждаем вопрос возобновления национальной программы по сахарному диабету. Такие программы уже есть в кардиологии, онкологии.

Завершившаяся в 2012 году программа по сахарному диабету показала высокую эффективность. Тогда по всей стране была оптимизирована диабетологическая помощь, созданы структурные подразделения по ведению больных с осложненными формами диабета. Эти целенаправленные мероприятия показали свою действенность, поэтому мы считаем, что программа должна быть продолжена на новом уровне. Ее актуальность диктуется еще тем, что пандемия 2020 года показала: люди с диабетом входят в группу высочайшего риска, наряду с больными ССЗ. И смертность, и переносимость коронавирусной инфекции оказались среди этой группы выше и тяжелее. Все эти факты показывают нам, насколько важно уделять внимание социально значимым заболеваниям, создавать такие программы, в частности, профилактики развития СД и развития его осложнений.

Эволюция терапии

‒ В этом году отмечается 100-летие открытия и начала производства инсулина. Инсулинотерапия остается важным и незаменимым компонентом в лечении и управлении сахарным диабетом. Что из себя представляет современный арсенал ЛС, применяемых в диабетологии?

– Г.Г.: Если говорить о СД первого типа, появились современные препараты инсулина и возможности мониторинга глюкозы. Совершенствование терапии направлено на то, чтобы приблизиться к физиологической секреции. Чтобы препарат, который человек принимает на сытый желудок, быстрее всасывался и оказывал сахароснижающее действие, а препарат, который вводят один раз в сутки, имитировал физиологическую базальную секрецию инсулина. Таким образом, современные препараты инсулина успешно имитируют физиологическую секрецию.

Для больных СД второго типа появились новые инновационные классы препаратов, в том числе влияющие на прогноз осложнений, и это тоже своего рода революция. Есть средства, которые снижают, к примеру, вероятность развития инфаркта миокарда, инсульта и других ССЗ. Не только за счет управления гликемией, но и за счет лиотропных эффектов, направленных на снижение осложнений.

Конечно, при СД 2 тоже порой приходится назначать больным инсулинотерапию, и для них очень актуально предупреждение риска развития гипогликемических эпизодов, то есть чрезмерного снижения уровня сахара в крови, поэтому в последние годы появились препараты инсулина сверхдлительного действия ‒ базальные аналоги инсулина второго поколения. Они в значительной степени упрощают нашу задачу сохранять целевые показатели сахара и при этом помогают избегать риск развития гипогликемических состояний.

‒ Когда произойдет прорыв в борьбе с этим заболеванием и мы сможем полностью излечивать СД?

‒ Г.Г.: Сложно прогнозировать, врачи вообще не любят давать прогнозы по излечению заболеваний… Но могу сказать, что сегодня уже есть определенные линии хирургии, способные повлиять на внеорганный жир. То есть проводятся операции, которые позволяют в значительной степени не только снизить вес, но и изменить гормональный фон, кишечную микрофлору, и таким образом, если это делается своевременно, достигать ремиссии. Другое дело, что это, конечно, не для всех пациентов ‒ есть определенные показания и противопоказания.

У нас уже есть целый арсенал и лекарственных препаратов, и средств, которые позволяют контролировать заболевание с минимальными нежелательными явлениями или последствиями. Раньше препараты вызывали гипогликемию, а также прибавку массы тела. Сегодня есть средства, способствующие снижению массы тела (инъекционные препараты). Их можно вводить один раз в неделю, что в значительной степени повышает приверженность лечению и упрощает его для пациента. Таким образом, есть много предпосылок для оптимистичного взгляда в завтрашний день.

Но когда будет решен вопрос полного излечения заболевания, сказать сложно. Многие вещи зависят не только от врачебного сообщества, но и от всего общества. Врачи не могут запретить сладкую газировку и полуфабрикаты, опасные не только с точки зрения диабета, но и ССЗ и онкологических заболеваний.

– Как доступность современной терапии видится пациентам на местах? Как она меняет их качество жизни?

– Е.Ш.: Телемедицинская помощь, современные препараты и технологии могут позволить пациенту вести полноценную жизнь. Наука не стоит на месте – еще 5 лет назад мы измеряли уровень сахара только глюкометром, сейчас нам доступны флэш-мониторинги и непрерывные мониторинги глюкозы. Это значительно упрощает жизнь пациентов и качество контроля за заболеванием.

Вологодская область на 95% обеспечена аналоговыми современными инсулинами. Однако в то же время пациенты опасаются прихода российских аналоговых инсулинов, которые не проходят все фазы исследований. К сожалению, информация от пациентов из других регионов, которые частично на них перешли, вызывает опасения. Далеко не все достигают компенсации после смены препарата. У всех заболевание протекает индивидуально, и хотелось бы, чтобы у пациентов было право выбора препаратов, который им обеспечивает 44-й Федеральный закон.

Современными таблетированными инновационными препаратами, которые рекомендуются врачами всего мира для людей с СД, и прежде всего ‒ имеющих сердечно-сосудистые заболевания, в регионе обеспечены всего 4% пациентов. Этот показатель хотелось бы увеличить.

С изделиями медицинского назначения в Вологодской области тоже не все идеально, но в 2020 году, благодаря увеличению финансирования программы «Сахарный диабет» за счет регионального бюджета, ситуация изменилась в лучшую сторону. После 5-летнего перерыва возобновилось обеспечение тест-полосками взрослых пациентов на инсулине, но не в полной мере, не в соответствии с действующими стандартами оказания помощи. Дети обеспечиваются тест-полосками в полном объеме, а взрослые – по остаточному принципу и по наличию средств в бюджете.

Кроме того, Вологодская область — один из немногих регионов, который с весны 2020 года полностью обеспечивает пациентов на помпах расходными материалами к ним, несмотря на наличие/отсутствие у человека инвалидности. К сожалению, федеральный бюджет в этом плане не помогает региональным, субвенции на закупку расходных материалов к помпам были только в 2019 году, про выделение дополнительных средств из федерального бюджета на полоски и более современные средства мониторирования глюкозы пока речи не идет. В новые клинические рекомендации и стандарты оказания помощи при сахарном диабете вошли средства непрерывного мониторирования глюкозы. Но в нашем регионе никто не обеспечивается современными устройствами непрерывного мониторирования за счет бюджетных средств.

‒ Насколько ощутимый удар наносит СД бюджету пациента, его семьи?

– Е.Ш.: Ощутимый. Пока в нашем регионе не начали выдавать расходные материалы к помпам, терапия для пациента с СД 1 обходилась минимум в 20 тыс. руб. в месяц, это ‒ только на расходные материалы и мониторинг глюкозы. Если же есть сопутствующие заболевания, требующие приобретения дополнительных препаратов, медизделий, то стоимость терапии вырастает, иногда – в разы.

В случае с диабетом 2 типа на первый взгляд кажется, что ситуация проще, поскольку не нужен такой частый замер. Но в то же время пациенту на инсулинотерапии периодически может понадобиться непрерывный мониторинг, на таблетках – современные таблетированные препараты и абсолютно всем – тест-полоски. В основном эти траты ложатся на плечи пациентов. Думаю, до 10 тыс. руб. в месяц уходит на сахароснижающие препараты и тест-полоски. Это без учета сопутствующих заболеваний. Но теоретически ‒ чем старше человек, тем больше у него сопутствующих заболеваний, соответственно, и стоимость терапии выше.

Власть – врач – пациент

‒ Насколько тесные контакты у вашей пациентской организации с представителями власти, медицинского сообщества, трудно ли находить с ними общий язык? Какие существуют проблемы и насколько эффективно они решаются?

– Е.Ш.: Вологодской области повезло с врачами. У нас два сильных главных эндокринолога – детский и взрослый. Это грамотные специалисты, которые защищают наши права на высшем уровне. Они работают по принципу максимальной отдачи и делают все возможное для пациента. Конечно, бывают затруднения, но они связаны с нехваткой времени и человеческих ресурсов, с выгоранием врачей и волонтеров.

Что касается властей, здесь диалог непростой. Они исполняют бюджет, а мы защищаем наши права. Тут, к сожалению, возникают несовпадения действующего законодательства с реальными возможностями бюджета. Нозологий много, пациентов много – власти приходится выбирать. Мы стараемся находить компромиссы.

Сразу после создания организации мы были достаточно агрессивно настроены по отношению к властям, не понимали, почему нам не дают то, что положено. Потом, пришло понимание, что диалог с властью более конструктивен, чем огульные обвинения. Научились договариваться, и стало действительно лучше. Они всегда стараются пойти навстречу. Конечно, обеим сторонам хотелось бы иметь возможность быстрее решать вопросы, но не все зависит от нас.

С появлением новых законодательных инициатив в конце прошлого и начале этого года ‒ утверждение стандарта оказания помощи взрослым при сахарном диабете 1 типа, готовящиеся изменения в стандарт по детям, внесение изменений в клинические рекомендации ‒ я уверена, что вопросы лекарственного обеспечения будут решаться намного проще.

Помимо этого у пациентов с диабетом есть и другие проблемы, прежде всего социальной адаптации семей, столкнувшихся с диагнозом. В нашей организации есть психологи, которые оказывают профессиональную помощь семьям. В рамках ОМС оплата школ диабета в ЛПУ в нашем регионе не производится. Здесь нам помогают президентские гранты и проекты, реализуемые при поддержке фонда развития филантропии КАФ. Есть проблемы социально-бытового характера. Например, маме маленького ребенка с диабетом сложно работать, поскольку ей приходится регулярно бегать в садик, следить за уровнем сахара, делать подколки инсулина. Хотелось бы больше возможностей в плане оздоровления, доступности санаторно-курортного лечения. Хотя путевки выделяются на региональном и федеральном уровнях.

Тем не менее ответственности пациента за себя и за своего ребенка никто не отменял. Самое главное – иметь интерес и стремление к улучшениям. Если пациент захочет чего-то добиться, он сможет все. И ему всегда помогут врачи, наша организация, государство и фонды.

– А с позиции врача ‒ в чем актуальность диалога между пациентскими организациями и медицинским сообществом и каковы пути его развития?

– Г.Г.: К счастью, у нас тесная связь. Например, в Российскую диабетическую ассоциацию входят ведущие диабетологи-эндокринологи, которые также активно занимаются обучением пациентов управлению заболеванием. Когда есть четкое понимание задач, тогда и действия адекватны. Мы стараемся предметно и оперативно рассматривать вопросы, волнующие пациентское сообщество. Например, при переводе пациентов с одних препаратов инсулинов на другие или дефиците средств самоконтроля. Мы понимаем, что это важно, особенно при СД 1. Поэтому все эти вопросы постоянно мониторируются. Мы немедленно реагируем, стараемся снять напряжение, объяснить людям, при необходимости обратиться к официальным инстанциям.

Не позволяй управлять собой

‒ Пока сахарный диабет остается неизлечимым хроническим заболеванием, как бы вы сформулировали основной постулат жизни с ним?

‒ Г.Г.: Следование правилам. Примерно так же, как мы следуем правилам дорожного движения. Если человек будет знать о своем заболевании, будет интересоваться, а не отвергать информацию, которая для него важна, следовать рекомендациям врачей, то проблем не будет, поверьте мне.

‒ А как выглядит этот постулат с позиции пациента?

‒ Е.Ш.: Я категорически не согласна с широко распространенным мнением, что диабет – это образ жизни. Это не так, пациенты с диабетом не выбирают такой образ жизни. Основной постулат – не позволяй диабету управлять собой, учись управлять им. В таком случае все получится, ты всего добьешься. Человек с диабетом ничем не ограничен, его возможности безграничны, как и у остальных. Стоит только поставить цель и захотеть ее достичь.

1. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
2. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Emerging Risk Factors Collaboration.
3. Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, Di Angelantonio et al. Lancet. 2010; 26;375:2215-2222.
4. Causes of vision loss worldwide, 1990-2010: a systematic analysis.
   Bourne RR, Stevens GA, White RA, Smith JL, Flaxman SR, Price H et al. Lancet Global Health 2013;1:e339-e349
5. 2014 USRDS annual data report: Epidemiology of kidney disease in the United States. United States Renal Data System. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2014:188–210.
6. Девятый актуализированный выпуск (дополненный) клинических рекомендаций «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/algoritmy_sd_9-y_vypusk_dopolnennyy_1.pdf.
7. https://tass.ru/obschestvo/9798447
8. http://68.rospotrebnadzor.ru/content/545/21700/