Новый инструмент для офтальмолога-страбизмолога

Новым инструментарием в работе отечественных офтальмологов должны стать разработанные Ассоциацией врачей-офтальмологов и одобренные Научно-практическим советом Минздрава России клинические рекомендации «Косоглазие содружественное», размещенные в Рубрикаторе КР в июле 2025 года.

Содружественное косоглазие (СК) представляет собой как медицинскую проблему (нарушения зрительных функций), так и психофизическую (трудности с налаживанием социальных связей, ограничения в профессиональном выборе). Преимущественно этот диагноз ставится детям — в 60—70% случаев патология возникает в возрасте до двух лет и занимает второе место после аномалий рефракции среди детской глазной патологии. Объясняется это недостаточной устойчивостью бинокулярной зрительной системой ребенка, легко разрушаемой под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. Среди причин в КР называются врожденные дефекты бинокулярного зрения, врожденные или приобретенные заболевания центральной нервной системы (ЦНС), общие инфекции, психологические травмы, аметропии, снижение или потеря зрения одного глаза (даже у взрослых).

Критерии установления СК: постоянное или периодическое отклонение одного или попеременно двух глаз кнутри или кнаружи с сохранением подвижности глаз и/или с нарушением бинокулярного зрения.

Помимо приема (осмотр, консультация) врача-офтальмолога (первичного, повторных для диагностики СК и сопутствующих функциональных нарушений, назначения коррекции и лечения) в документе рекомендуется прием врача-невролога (первичный и повторный) — для выявления возможных сопутствующих нарушений ЦНС, их купирования и определения возможности проведения функционального лечения.

Важными методами диагностики СК в КР названы инструментальные:

• визометрия без коррекции, в имеющихся очках или контактных линзах, с оптимальной коррекцией у взрослых и детей — для оценки выраженности нарушения остроты зрения вследствие косоглазия и сопутствующих рефракционных нарушений, влияния имеющейся коррекции на величину девиации, состояние бинокулярных функций и остроту зрения, определения влияния оптимальной коррекции;
• рефрактометрия в естественных условиях (определение рефракции с помощью набора пробных линз, авторефрактометрия с узким зрачком и/или скиаскопии) — для оценки динамической рефракции глаза, выявления рефракционных нарушений, сопутствующих СК, и оценки их потенциального влияния на величину девиации; рефрактометрия в условиях циклоплегии с помощью авторефрактометрии, скиаскопии и/или субъективного определения рефракции с помощью набора пробных линз — для оценки статической рефракции глаза, выявления рефракционных нарушений, сопутствующих СК;
• исследование имеющихся очков с помощью диоптриметра или методом нейтрализации — с целью определения рефракции очковых линз и их соответствия рецепту и/или рефракции пациента;
• измерение угла косоглазия по Гиршбергу и/или с помощью призм (у маленьких детей — с помощью дистанционного педиатрического рефрактометра) — для определения величины девиации, влияния на нее оптической коррекции и определения тактики лечения;
• исследование подвижности глаза путем перемещения фиксационного объекта в восьми направлениях взора;
• исследование бинокулярных функций (степени устойчивости, глубинного или стереоскопического зрения, его остроты, наличия или отсутствия бифовеального слияния, фузионных резервов, функциональной скотомы подавления, характера диплопии и др.) — определение характера зрения, гетерофории взрослым и детям, начиная с возраста, когда ребенок способен называть оптотипы;
• офтальмоскопия с оценкой зрительной фиксации у пациентов с СК, сопровождающимся амблиопией высокой и очень высокой степени — с целью определения типа фиксации и определения дальнейшей тактики лечения; а также для выявления сопутствующих патологических изменений сетчатки и зрительного нерва;
• исследование конвергенции — с целью определения ее сохранности и динамического изменения;
• биомикроскопия глаза — для выявления сопутствующих патологических изменений переднего отрезка глаза.

В лечении СК следует придерживаться этапности лечения:

1. оптическая коррекция выявленных сопутствующих рефракционных нарушений;
2. плеоптика назначается, если выявляется амблиопия (при СК, чаще дисбинокулярная);
3. ортоптическое лечение — преодоление функциональной скотомы или АКС (аномальной корреспонденции сетчаток), формирование бификсации и развитие фузионных резервов;
4. диплоптика — развитие бинокулярного, глубинного и стереоскопического зрения в естественных или близких к ним условиях;
5. хирургическое лечение — хирургический этап может предшествовать ортоптическому и диплоптическому лечению.

Первым и обязательным этапом лечения косоглазия остается оптическая коррекция (подбор очков, контактных линз). Переход к другим этапам возможен после компенсации рефракционных нарушений.

Показанием к функциональному лечению (стимуляция нормальной функции желтого пятна сетчатки — методами плеоптического лечения: окклюзия или пенализация, локальные засветы макулы по Э.С. Аветисову, метод отрицательных последовательных образов Кюпперса, метод Кемпбелла и др.) может быть СК, сопровождающееся дисбинокулярной амблиопией — для повышения остроты зрения амблиопичного глаза.

Методы ортоптики (упражнений на синоптофоре) рекомендуются пациентам с СК при отсутствии бифовеального слияния.

К хирургическому вмешательству (рецессия, тенотомия, частичная миотомия, другие манипуляции) на глазодвигательных мышцах прибегают, когда девиацию нельзя устранить с помощью оптической коррекции и функционального лечения.