Качество жизни пациенток после реконструкции имплантами и собственными тканями

Ранняя диагностика опухоли, проведение лечения, в том числе хирургического, с последующей лучевой и химиотерапией – разные этапы борьбы с раком молочной железы, целью которой является увеличение продолжительности жизни больного и лишь опосредованно – улучшение её качества. Реконструкция молочной железы направлена прежде всего на улучшение качества жизни пациента, что делает данный вид хирургии важнейшим этапом в комплексном подходе в борьбе с онкологическим заболеванием у женщины.

Чаще всего реконструкция молочных желез состоит из нескольких этапных операций: восстановления объёма и формы груди, реконструкции сосково-ареолярного комплекса и устранения асимметрии, что предполагает коррекцию объёма и формы здоровой молочной железы.

Реконструкция молочной железы может проводиться одномоментно (сразу после удаления молочной железы в ходе одного хирургического вмешательства) или быть отсроченной (операция проводится спустя некоторое время после прохождения курса химиотерапии или лучевой терапии). В зависимости от выбранного типа операции пациентки воспринимают результат реконструкции по-разному. Отсроченный тип наносит больший урон морально-психологическому состоянию женщины, так как в течение какого-то времени ей придётся жить без молочной железы. Для этих пациенток любой результат операции будет априори более удовлетворительным, чем полное отсутствие груди.

Методы реконструкции

В настоящее время в пластической хирургии существует несколько методов реконструкции молочных желез. Метод аутотрансплантации собственных тканей предполагает пересадку свободных реаваскуляризированных тканевых лоскутов или тканевых лоскутов на питающей ножке. Достаточно активно внедряется в практику свободная аутотрансплантация жировой ткани — липофилинг. Использование имплантов молочных желез зачастую обосновано, но может потребовать предварительной установки тканевого экспандера. Альтернативный вариант — установка постоянного экспандера-импланта. Каждый вид операции имеет свои показания и противопоказания, плюсы и минусы, и хирург в индивидуальном порядке решает, какой вид реконструкции выбрать. Выбор зависит от многих факторов, в числе которых способ выполненной ранее мастэктомии и проводимой терапии. Есть существенная разница между радикальной мастэктомией (по Холстеду) и подкожной мастэктомией. У этих операций разный результат и различные показания к тому или иному виду реконструкции. Но при этом нельзя сказать, что методы реконструкции являются взаимоисключающими, зачастую они дополняют друг друга.

Аутотрансплантация предполагает забор различных видов лоскутов собственных тканей пациентки и их перемещение в область удалённой молочной железы. Раньше широко использовался ТДЛ (торакодорзальный лоскут) – лоскут на основе широчайшей мышцы спины, состоящий из кожи, жировой и мышечной тканей. Он перемещался на сосудистой ножке в область формируемой молочной железы. Несмотря на нехватку объёма пересаженных тканей со спины, это обеспечивало достаточное тканевое покрытие для последующей установки импланта (или экспандера, а затем импланта). Чаще всего пересадка торакодорзального лоскута предполагала дальнейшее увеличение объёма молочной железы с помощью импланта.

Наиболее распространённым методом реконструкции молочной железы в настоящее время является реконструкция с помощью TRAM-лоскута (лоскут на основе прямой мышцы живота). Минус операции заключается в уменьшении каркасной функции передней брюшной стенки. Это влечёт последующие проблемы уже в области живота: формирование пролабирования передней брюшной стенки. Попытки закрыть этот дефект различными сетчатыми материалами позволяли улучшить ситуацию, но не радикальным образом.

Развитие сосудистой микрохирургии дало мощный толчок развитию реконструктивной хирургии. Пластические хирурги получили уникальную возможность использовать в реконструкции свободные реваскуляризированные тканевые лоскуты, в которых кровоснабжение восстанавливается хирургическим путем.

Самым современным методом реконструкции молочной железы считается пересадка DIEP-лоскута (свободный реваскуляризированный кожно-жировой лоскут передней брюшной стенки). Хирург осуществляет забор лоскута из области нижней части живота, который представляет собой только кожу и жировую ткань (они наиболее близки по мягкости, текстуре и виду к молочной железе), и перемещает его в область реконструкции, восстанавливая кровообращение с помощью микрохирургической техники. Этот метод сложен, требует от хирурга большого хирургического опыта, глубоких знаний сосудистой анатомии и совершенства владения микрохирургической техникой. Если операция по методу DIEP FLAP проведена правильно и по показаниям, без серьезных осложнений, то её результат будет очень впечатляющим. Метод может не подойти худым пациенткам, поскольку не у всех есть достаточный объем подкожной клетчатки в области живота. Если молочные железы небольшие, операция не требует забора большого объема ткани, пересадку лоскутов можно дополнить имплантом.

Особенности реконструкции молочной железы

В области забора того или иного лоскута всегда возникает дефект тканей – дефект донорского участка. При неправильном планировании операции возможно возникновение проблемы донорского участка. Перемещая в область молочной железы лоскут, необходимо закрывать дефект того участка, откуда он был взят. В случаях, когда у пациенток существует дефицит собственных тканей (худощавое телосложение, натянутая и недостаточно эластичная кожа, рубцы после перенесённых ранее операций), закрыть дефект становится сложно. Именно поэтому реконструкция лоскутами живота всегда более предпочтительна: закрыть такой дефект проще, низкий послеоперационный рубец менее заметен и скрыт нижним бельём. Также пациентка попутно получает преимущества абдоминопластики, избавляясь от кожно-жировых избытков и фартука внизу живота. Яркий тому пример – реконструкция DIEP-лоскутом, при котором дефект закрыть проще всего, а на месте операции остаётся лишь малозаметный рубец. Использование в реконструкции молочной железы торакодорзального лоскута, напротив, имеет значительно больше минусов (в том числе из-за наличия заметного рубца в донорской зоне).

Проблемы донорской зоны не существует в случае реконструкции молочной железы имплантами или при использовании метода аутотрансплантации свободной жировой ткани – липофилинга.

В этом плане реконструкция молочной железы с использованием имплантов является рациональным решением. Но только при условии, что пациентка не проходила курс лучевой терапии (собственные ткани повреждаются и становятся достаточно плотными, появляются рубцовые изменения). Дефицит собственных тканей, которых не хватает для того, чтобы «укрыть» импланты, также становится противопоказанием к их установке. В таких случаях проведение имплантации сразу практически невозможно, и зачастую требуется предварительное проведение дерматензии (растяжения кожи) путем имплантации экспандера. Только после этого этапа возможна замена экспандера на импланты. Также возможна установка постоянного экспандера-импланта, который не требует замены.

Основная проблема силиконовых имплантов в том, что они состоят из инородного материала.  Несмотря на то, что обычно не бывает реакции отторжения, есть риск формирования капсульной контрактуры (реакции окружающих тканей на инородное тело). В случае проведения лучевой терапии, этот риск значительно повышается. Грудь может стать плотной, её форма претерпит изменения, она будет мало похожа на собственную молочную железу. Поэтому установка импланта не всегда является целесообразным решением и редко удовлетворяет пациентов. В случаях отсутствия лучевой терапии и при проведении подкожной мастэктомии замещение объёма молочной железы с использованием имплантов вполне допустимо и даёт хороший результат.

Не следует противопоставлять метод реконструкции молочной железы собственными тканями и имплантами – они дополняют друг друга и зачастую используются совместно. Бывают случаи, когда пациенты, прошедшие мастэктомию и подбор экзопротезов, имеют высокое качество жизни и вовсе не планируют проводить реконструкцию молочной железы.