ХОБЛ: обзор российских и международных клинических рекомендаций

30.06.2021

11:52

«МВ» продолжает обзор клинических рекомендаций российских и международных профессиональных сообществ. Тема сегодняшнего выпуска – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Источники:

2021 Report Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease, GOLD 2021)

Pharmacologic Management of COPD, An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline (ATS 2020)

Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management NICE guideline (NICE 2018)

Классификация ХОБЛ

Схема 1. Пересмотренная схема оценки ХОБЛ в рекомендациях GOLD 2021

Спирометрия

Оценка симптомов:

по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale)

или тесту CAT (COPD Assessment Test)

Оценка числа среднетяжелых и тяжелых обострений

Результат: Степень тяжести ХОБЛ 1-4; группа A, B, C или D

Таблица 1. Спирометрическая классификация ХОБЛ

Рекомендации	Степень тяжести*	Характеристика
GOLD, 2021; NICE 2018; РРО, 2018	GOLD 1: легкая	ОФВ1 ≥ 80%
	GOLD 2: среднетяжелая	50% ≤ ОФВ1 < 80%
	GOLD 3: тяжелая	30% ≤ ОФВ1 < 50%
	GOLD 4: крайне тяжелая**	ОФВ1 < 30%**

Примечания: *Классификация приводится для пациентов с соотношением ОФВ1/ ФЖЕЛ < 0,70 (70%).

** Согласно рекомендациям NICE 2018 и РРО 2018, критерием для ХОБЛ степени 4 может быть ОФВ1 < 50% в сочетании с дыхательной недостаточностью.

Сокращения:

GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких; NICE, The National Institute for Health and Care Excellence – Национальный институт здоровья и клинического совершенствования Великобритании; РРО – Российское респираторное общество;

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

Таблица 2. Группы больных с ХОБЛ

Рекомендации	Характеристики	Группа больных
GOLD, 2021	mMRC 0–1 или CAT < 10; обострений 0 или 1 (не приведшее к госпитализации)	A
	mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10; обострений 0 или 1 (не приведших к госпитализации)	B
	mMRC 0-1 или CAT < 10; обострений ≥ 2 или ≥ 1, приведших к госпитализации	C
	mMRC ≥ 2 или CAT ≥ 10; обострений ≥ 2 или ≥ 1, приведших к госпитализации	D
РРО, 2018 (в основе классификация GOLD 2011 года)	GOLD 1–2, обострений за год ≤1, mMRC 0–1, CAT < 10	A
	GOLD 1–2, обострений за год ≤1, mMRC ≥2, CAT ≥ 10	B
	GOLD 3–4, обострений за год ≥2, mMRC 0–1, CAT < 10	C
	GOLD 3–4, обострений за год ≥2, mMRC ≥2, CAT ≥ 10	D

Сокращения:

mMRC, modified Medical Research Council Dyspnea Scale – шкала одышки Британского медицинского исследовательского совета;

CAT, COPD Assessment Test – тест оценки ХОБЛ.

Лекарственная терапия

Таблица 3. Фармакотерапия стабильной ХОБЛ

Рекомендации	Категория пациентов	Режим стартовой терапии	Перевод на другой режим
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендованы: отказ от курения, при отсутствии противопоказаний возможна никотинзаместительная терапия; вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции; назначение коротко действующего бронхолитика для использования по потребности.
GOLD, 2021	Группа A	Бронходилататор	Сохранение одышки – добавить ДДАХ или ДДБА При обострении добавить ДДАХ, ДДБА или ИГКС При пневмонии или отсутствии ответа – отмена ИГКС
	Группа B	Монотерапия ДДАХ или ДДБА
	Группа C	Монотерапия ДДАХ
	Группа D	Монотерапия ДДАХ При сильных симптомах рассматриваются комбинации ДДАХ/ДДБА (напр., CAT > 20), при содержании эозинофилов в крови ≥ 300 кл/мкл – ИГКС/ДДБА
ATS, 2020	ХОБЛ c одышкой или непереносимостью физических нагрузок	Комбинация ДДАХ/ДДБА предпочтительнее монотерапии	При повторных обострениях³- ДДАХ/ДДБА/ИГКС При отсутствии обострений в течение года рекомендуется исключить ИГКС
РРО, 2018	ХОБЛ с невыраженными симптомами (mMRC <2 или CAT <10); противопоказания к одному из компонентов комбинации	Стартовая монотерапия ДДАХ или ДДБА	При сохранении симптомов или повторных обострениях¹ - комбинация ДДАХ/ДДБА2
		Стартовая монотерапия ДДАХ или ДДБА	При повторных обострениях¹ у пациентов с БА или эозинофилией – ДДБА/ИГКС
	ХОБЛ с выраженными симптомами (mMRC ≥2 или САТ≥10)	Назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза	При повторных обострениях¹ у пациентов с БА или эозинофилией – режим ДДАХ/ДДБА/ИГКС²
	ХОБЛ с выраженными симптомами (mMRC ≥2 или САТ≥10)
NICE, 2018	Пациенты без БА и признаков чувствительности к ГКС⁴	Комбинация ДДАХ/ДДБА	При повторных обострениях¹ - ДДАХ/ДДБА/ИГКС При отсутствии улучшений в течение 3 месяцев – исключить ИГКС
NICE, 2018	Признаки БА или чувствительности к ГКС⁴	ДДБА/ИГКС	При сохранении симптомов или повторных обострениях¹ ДДАХ/ДДБА/ИГКС

Примечания:

¹Два и более среднетяжелых обострений в течение одного года или хотя бы одно тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации;

²При повторе обострений рекомендована фенотип-специфическая терапия (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др);

³Одно и более обострений ХОБЛ в течение последнего года, потребовавших приема антибиотиков, пероральных стероидов или госпитализации;

⁴У пациента сохраняется одышка или происходят обострения, несмотря на отказ от курения, вакцинацию, применение нефармакологических методов и короткодействующих бронходилататоров.

Сокращения:

ATS, American Thoracic Society – Американское торакальное общество;

БА – бронхиальная астма; ГКС - глюкокортикостероиды; ДДБА – длительнодействующие β2-агонисты; ДДАХ – длительнодействующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.

Таблица 4. Фармакотерапия обострений ХОБЛ

Рекомендации	Категория пациентов	Варианты терапии
GOLD, 2021	Начальное лечение	КДБА с КДАХ или без
GOLD, 2021	Лечение для сокращения времени до стабилизации и госпитализации	Системные ГКС и антибиотики. Продолжительность терапии – 5–7 дней
РРО, 2018	Все пациенты с обострением ХОБЛ	КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид)
РРО, 2018	Обострение ХОБЛ, потребовавшее госпитализации	Системные или ингаляционные ГКС, возможно назначение антибактериальной терапии

Сокращения: КДБА – короткодействующие β2-агонисты, КДАХ – короткодействующие антихолинергики.

ХОБЛ и коронавирусная инфекция

Как указано в отчете GOLD 2021, экспрессия белка ACE2 повышена при ХОБЛ, а также может быть изменена вследствие применения ИГКС. Известно, что именно через эти рецепторы новый коронавирус проникает в клетки человека.

Однако, согласно текущим данным, у пациентов с ХОБЛ не наблюдается значительного увеличения риска заражения, но риск госпитализации с COVID-19 повышен. Также не исключены риски более тяжелого течения инфекции и смерти.

Таблица 5. Рекомендации GOLD 2021 на период пандемии COVID-19

Исследования при ХОБЛ	Проведение спирометрии, бронхоскопии только в случае необходимости
Фармакотерапия	Неизменна, в т.ч. применение ИГКС
ПЦР-тестирование на коронавирус	При новых или усугубляющихся респираторных симптомах, лихорадке и других признаках, которые могут быть связаны с COVID; Перед спирометрией необходимо подтвердить отрицательный COVID-статус
Другие исследования при COVID	На коронавирусную пневмонию – компьютерная томография; На сопутствующие инфекции

Все новости российской и мировой медицины в нашем Telegram-канале @MedicineNews.