Европейский конгресс по нарушениям ритма сердца 2018: результаты исследований

AXAFA-AFNET 5

Непрерывное применение апиксабана является безопасным и эффективным у пациентов, перенесших абляцию при фибрилляции предсердий и подверженных риску инсульта. Подчеркивается необходимость проведения дальнейших исследований для уменьшения острого поражения головного мозга, вызванного абляцией.

В рамках проспективного открытого многоцентрового исследования проведено сравнение эффективности применения апиксабана (5 мг дважды в день) с антагонистами витамина К (АВК) у пациентов с фибрилляцией предсердий, подверженных риску инсульта. В целом в исследовании приняли участие 674 пациента (средний возраст 64 года, 33% – женщины, у 42% непароксизмальная фибрилляция предсердий); 663 пациента получили исследуемый препарат и подверглись абляции; 335 пациентам была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ).

Первичный результат, состоящий из комбинации смерти, инсульта или кровотечения, был достигнут у 22 из 318 пациентов в группе апиксабана и у 23 из 315 человек в группе АВК, включая 2 (0,3%) случая смерти (по одному в каждой группе), 2 (0,3%) случая инсульта (оба в группе апиксабана) и 24 (3,8%) серьезных кровотечений (10 в группе апиксабана). Небольшие острые поражения головного мозга были обнаружены у одинакового числа пациентов в каждой группе (апиксабан: 44/162 (27,2%); АВК 40/161 (24,8%)). Увеличение когнитивной функции произошло в конце наблюдения без значительного различия между группами, сообщили исследователи.

Риск внезапной детской смерти

Скорректированный риск возникновения синдрома внезапной детской смерти (СВДС) в четыре раза выше среди детей с СВДС в семейном анамнезе, чем в общей популяции.

Проанализированы данные 2 516 785 младенцев до года, родившихся с 1978 по 2015 год в Дании. Из них 1535 детей скончались в результате СВДС, 1455 жертв СВДС, имеющих сибсов (дети общих родителей), и 2373 сибсов жертв СВДС.

Пол сибсов, а также возраст матери (в среднем 29 лет) были одинаковыми в обеих группах; однако сибсы младенцев, скончавшихся в результате СВДС, с большей вероятностью, чем популяция в целом, проживали в семьях с низким доходом (35% против 23%) и имели матерей с базовым школьным образованием (51% против 22%).

Результаты показали, что СВДС был зафиксирован у восьми из 2373 сибсов младенцев с СВДС и у 1535 из 2,5 млн детей в контрольной группе, причем 90% смертей произошли в течение первых девяти месяцев жизни ( средний показатель – три месяца).

Стандартизированный показатель частоты СДВС среди сибсов жертв СВДС составил 4,06 после корректировки на пол, возраст и календарный год и 3,51 после дальнейшей корректировки на возраст и уровень образования матери.

Сибсы, пережившие первый год жизни, все еще могут подвергаться высокому риску внезапной смерти. Для детей с СВДС в семейном анамнезе оправдано проведение генетического и клинического обследования с помощью электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). Несмотря на то, что преимущества ЭКГ-скрининга всех новорожденных являются спорными, проведение целевого скрининга имеет преимущества даже при небольшом количестве смертей сибсов, выявленном в исследовании.

Совместное экспертное заключение по аритмии и когнитивной функции

Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) могут сократить риск развития деменции при использовании пероральной антикоагулянтной  терапии. Об этом говорится в первом консенсусном экспертном заключении по аритмии и когнитивной функции, выпущенном экспертами Европейской ассоциации нарушений ритма сердца (EHRA), Общества ритма сердца (Heart Rhythm Society), Азиатско-Тихоокеанского общества ритма сердца (APHRS) и Латиноамериканского общества ритма сердца (LAHRS).

Эксперты отмечают: ФП связана с повышенным риском развития когнитивных нарушений и деменции даже при отсутствии инсульта. Примечательно, что риск асимптомного инсульта в два раза выше при ФП, и кумуляция таких инсультов способствует развитию повреждений головного мозга и когнитивных нарушений.

Результаты исследований показали, что риск развития деменции возрастает у пациентов с ФП, которые получали отсроченную терапию варфарином или плохо придерживались терапии варфарином. Некоторые данные также свидетельствуют о том, что новые пероральные антикоагулянты могут обеспечить усиленную профилактику когнитивной дисфункции по сравнению с варфарином из-за их ассоциации с более низкой частотой инсульта и меньшей терапевтической изменчивостью, но этот эффект еще не доказан, отметили исследователи.

Одна из ключевых рекомендаций для пациентов с ФП заключается в том, что любое изменение внешнего вида, поведения или функционирования, сообщаемое пациентом или его семьей, должно побуждать врача к необходимости проведения соответствующего обследования.

МРТ является предпочтительным методом визуализации для оценки когнитивных нарушений, при этом результаты необходимо интерпретировать в клиническом контексте из-за неопределенной корреляции с симптомами или результатами психометрического теста.

Рекомендации по предотвращению когнитивной дисфункции при ФП включают следующее:

• применение соответствующей антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и факторами риска инсульта;
• рассмотрение новых пероральных антикоагулянтов вместо антагонистов витамина K при использовании пероральных антикоагулянтов для профилактики инсульта при ФП;
• у пациентов с ФП, управляемой с помощью долгосрочного применения антагонистов витамина K, высокое время пребывания МНО в терапевтическом диапазоне (TTR) может иметь преимущества для оптимальной профилактики впервые выявленной деменции;
• принятие общих мер по охране здоровья, таких как профилактика курения, гипертензии, ожирения, диабета и обструктивного апноэ сна, а также надлежащий контроль всех факторов риска могут снизить сопутствующий риск развития ФП и инсульта с предполагаемой выгодой для когнитивной функции;
• предотвращение когнитивной дисфункции при ФП может включать общие меры, принимаемые при сосудистой деменции или болезни Альцгеймера.

Отмечается, что ни одна из рекомендаций, содержащихся в документе, не должна выполняться врачом с твердой приверженностью.

Обновленное руководство по ведению больных с синкопе

Новое руководство Европейского общества кардиологов (ESC) 2018 года впервые представляет алгоритм распределения пациентов с синкопе (обморок) в отделении неотложной помощи и выделения пациентов с низким риском.

Рекомендации ESC-2018 призваны обновить версию 2009 года и являются самыми многодисциплинарными из всех доступных.

Отмечается, что в разработку нового руководства особый вклад внесли эксперты Европейской ассоциации нарушений ритма сердца (EHRA). Рекомендации были одобрены экспертами Европейской академии неврологии, Европейской федерации автономных сообществ, Европейской федерации внутренней медицины, Общества гериатрической медицины Евросоюза и Европейского общества экстренной медицины.

После первичного обследования пациента с синкопе в отделении неотложной помощи, включая просмотр истории болезни, проведение физикальной диагностики, измерение артериального давления в положении лежа на спине и проведение электрокардиографии всем пациентам, эксперты рекомендуют:

• выписывать пациентов с низким риском, вероятно, имеющих рефлекторный, ситуационный или ортостатический синкопе, непосредственно из отделения неотложной помощи;
• не выписывать пациентов с высоким риском, но провести интенсивную диагностическую оценку в отделении неотложной медицинской помощи, отделении для больных с синкопальными состояниями или госпитализировать;
• пациенты, не имеющие признаков высокого или низкого риска, должны наблюдаться в отделении неотложной помощи или в отделении для больных с синкопальными состояниями вместо госпитализации.

Отмечается, что имеется несколько систем определения групп риска при синкопе, но они не лучше, чем клинические оценки при прогнозировании краткосрочных серьезных результатов. Хотя эти оценки могут быть рассмотрены, целевая группа не рекомендует использовать их отдельно для стратификации риска в отделениях неотложной помощи.