Актуальные вопросы диабетологии: контроль гликемии при СД2 и приверженность лечению

Фото: ru.123rf.com

«Для достижения целей лечения, особенно хронических заболеваний, помимо правильно подобранной лекарственной терапии требуется еще и активная вовлеченность самого пациента в процесс лечения. Поэтому приверженность лечению как со стороны пациента, так и активная роль врача выступают одними из важнейших факторов, непосредственно влияющих на прогноз лечения», — подчеркнула Яна Ростовцева, генеральный директор «Сервье» в России, объясняя задачи меморандума.

Яркой иллюстрацией важности работы по повышению приверженности являются школы для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Их успех был и есть настолько значим, что данная модель взаимодействия с пациентами была успешно масштабирована и на другие области медицины.

Сотрудничество Российской ассоциации эндокринологов и компании «Сервье» имеет более чем 30-летнюю историю. Иван Дедов — президент РАЭ, акад. РАН — в своем выступлении суммировал некоторые направления этого сотрудничества: поддержка российских врачей и ученых в международных научных мероприятиях, исследовательских проектах и образовательных программах. Исторически важными инициативами компании в России была локализация фармацевтического производства (одна из первых в отрасли) и вывод на рынок оригинального сахароснижающего препарата (МНН гликлазид) пролонгированного действия, произведенного в России.¹ Данные меры позитивно отразились на доступности терапии для пациентов.

«Сегодня более 95% портфеля наших лекарственных препаратов производятся по полному циклу на фармацевтическом заводе в Москве, в том числе и препараты для лечения сахарного диабета, — подчеркнула Яна Ростовцева. — Наш портфель продолжает развиваться, и в рамках этого конгресса мы представили новый современный препарат для лечения сахарного диабета класса иНГЛТ2. Важно, что производство этого препарата также будет налажено на нашем российском заводе».

Исследование сахароснижающей эффективности иНГЛТ-2 лусеоглифлозина в популяции российских пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Конгресс также стал площадкой для обсуждения актуальных вопросов диабетологии. В частности, эксперты подчеркнули многогранную роль препаратов класса ингибиторов НГЛТ-2 в рамках управления гипергликемией и факторами риска у пациентов с СД2.

На симпозиуме в рамках конгресса акад. РАН, докт.мед.наук Марина Шестакова представила результаты первого российского двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого клинического исследования (РКИ) лусеоглифлозина у пациентов европейского происхождения.² Ранее в РКИ принимали участие только пациенты из Азии.

В исследовании приняли участие 318 пациентов с СД2 и недостаточным контролем гликемии, несмотря на прием метформина в дозе не менее 1500 мг/день на протяжении не менее трех месяцев, и, соответственно, потребовавшие интенсификации сахароснижающей терапии с добавлением к метформину лусеоглифлозина в разных дозировках (2,5, 5 и 10 мг/сут). Через 12 недель терапии лусеоглифлозином были получены следующие результаты:

• значимое снижение HbA1c на терапии лусеоглифлозином в сравнении с плацебо (до 1.18%);
• улучшение показателей глюкозы натощак;
• снижение веса и окружности талии.

Положительные результаты российского исследования позволили зарегистрировать лусеоглифлозин для лечения пациентов с СД2 на территории РФ в дозах 2,5 и 5 мг. Более того, препарат и зарегистрированные дозировки отмечены в обновленных алгоритмах специализированной медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом.

Интенсивный vs «мягкий» контроль гликемии: что важнее?

Доцент кафедры эндокринологии РМАНПО, завотделением эндокринологии ЦКБ гражданской авиации Наталья Черникова подчеркнула: резкие колебания сахара крови опаснее стабильно высоких показателей. Ключевым показателем сегодня становится «время в целевом диапазоне» (Time in Range). Важную роль здесь играет раннее назначение терапии, позволяющей достаточно быстро снизить гипергликемию до уровня целевых значений пациента.

Крупные исследования показали противоречивые результаты интенсивного снижения гипергликемии:

• ADVANCE: снижение риска сердечно-сосудистой смерти при интенсивном контроле гликемии³;
• VADT и ORIGIN^4,5: отсутствие значимого влияния интенсивного контроля гликемии на:
  • основные сердечно-сосудистые события;
  • общую смертность;
  • микрососудистые осложнения (VADT);
  • сердечно-сосудистые исходы, несмотря на достижение нормогликемии (ORIGIN).

Интенсивный контроль демонстрирует неоднозначные эффекты — от потенциальной кардиопротекции до полного отсутствия преимуществ в разных исследованиях. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода.

Исследования показывают:

• раннее достижение HbA1c <6.5% (в первый год постановки диагноза) снижает риск осложнений через 10 лет²;
• в то же время агрессивный контроль (HbA1c <6.5%) ассоциируется с повышением смертности на 20% из-за риска развития гипогликемий (продемонстрировано в исследовании ACCORD)⁶;
• дисгликемия повышает аритмогенный риск, особенно у пожилых пациентов.⁷

«Нужен не интенсивный, а физиологичный контроль», — подчеркнула эксперт.

Профиль безопасности иНГЛТ-2

Профессор кафедры эндокринологии и диабетологии Российского университета медицины, докт. мед. наук Елена Бирюкова подчеркнула сопоставимый риск развития гипогликемии у разных представителей класса иНГЛТ,^9,10 причем для лусеоглифлозина этот риск был близок к тому, что показано в группе плацебо,¹¹ то же касается и риска развития гиповолемии.

Хотя эугликемический кетоацидоз на фоне приема иНГЛТ-2 отмечается редко (факторы риска: низкоуглеводная диета, алкоголь), лусеоглифлозин демонстрирует низкий риск развития этого осложнения в этой группе препаратов.¹²

Однако ключевая проблема класса — риск развития урогенитальных инфекций (УГИ):

• Общий риск УГИ на фоне иНГЛТ-2 повышен в 5 раз, особенно у женщин, пожилых, пациентов на инсулине/сульфонилмочевине или с УГ инфекциями в анамнезе.^13-15
• Развитие УГИ увеличивает риск отмены терапии иНГЛТ2 на 50%.¹⁶
• Согласно клиническим рекомендациям перед началом терапии важно собрать анамнез, выполнить общий анализ мочи (оценка лейкоцитурии) и провести санацию в случае наличия даже субклинических очагов инфекции.¹⁷
• Частота развития УГИ при приеме лусеоглифлозина (0-1.3%) существенно ниже, чем при приеме других иНГЛТ-2 (2-6%) и сопоставима с плацебо.^1,9,18,19

Профессор представила описание типичного пациента высокого риска УГИ:

Женщина >50 лет с СД2 (HbA1c 7-8%), артериальной гипертензией, дислипидемией, принимает метформин.

Бессимптомное повышение уровня мочевой кислоты у пациентов с СД2

У каждого четвертого пациента с СД2 наблюдается наличие бессимптомной гиперурикемии.²⁰ Об особенностях ведения таких пациентов рассказал заслуженный врач РФ, докт.мед.наук, руководитель научного отдела эндокринных и метаболических нарушений МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ Ашот Мкртумян.

У пациентов с СД2 в 2 раза повышен риск развития гиперурикемии (ГУ), у пациентов с артериальной гипертензией ­­— в 2 раза, с хронической болезнью почек — в 1,7 раза. Гиперурикемия является причиной повышения риска развития смерти по причине сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза, смерти по любой причине — на 53%.²¹ При наличии подагры требуется наблюдение ревматолога, но она является причиной только 10% случаев ГУ.²² При этом хроническая бессимптомная ГУ — модифицируемый фактор риска, подчеркнул эксперт. Для достижения показателя уровня мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л важно снижать массу тела, ограничить животные пурины и отказаться от напитков с сахаром.²³ Также рекомендовано медикаментозное лечение, направленное на снижение гиперурикемии, так как такой подход ассоциируется со значимым снижением риска развития смерти от всех причин на 71%.²⁴

При лечении пациентов с ГУ важно отдавать предпочтение препаратам, которые могут снижать уровень мочевой кислоты, а также избегать повышающих ее уровень лекарств. Например, иНГЛТ-2 позволяют снижать уровень мочевой кислоты, ингибируя реабсорбцию мочевой кислоты, тем самым ускоряя ее выведение с мочой.²⁵ Этот эффект особенно выражен при приеме лусеоглифлозина.²⁶ Типичный пациент с ГУ, которому может быть назначен лусеоглифлозин, — это мужчина с СД2, в возрасте от 55 до 64 лет, с HbA1c 7-8% на фоне приема метформина, с метаболическим синдромом, принимающий тиазидные/петлевые диуретики, иАПФ/БРА, заключил эксперт.

Кардинальные изменения в управлении риском смерти при СД2

О трансформации стратегии управления риском смерти при сахарном диабете рассказал заслуженный деятель науки РФ, проф., докт.мед.наук, завкафедрой эндокринологии РМАНПО, руководитель сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме: Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема Александр Аметов.

При СД2 ожидаемая продолжительность жизни снижается на 6 лет, если присоединяется ХБП — на 9 лет, инсульт или инфаркт миокарда — на 11,2 года.^27,28 Несмотря на улучшение контроля отдельных показателей, смертность среди пациентов с диабетом растет. Исследования по интенсивному контролю гликемии показали, что он может снизить риск микро-, но не макрососудистых осложнений. Кроме того, в исследовании ACCORD риск смерти возрастал на 22%, несмотря на достижение целевого уровня глюкозы.

Поворотными стали исследования по кардиоваскулярной эффективности иНГЛТ-2, в частности, в одном из первых таких исследований²⁹ было показано, что применение иНГЛТ-2 было ассоциировано со снижением относительного риска сердечно-сосудистой смерти на 38%, госпитализации из-за сердечной недостаточности — на 35%, почечных конечных точек — на 39%. Накопленные данные из исследований по кардиоренальным эффектам иНГЛТ-2 привели к тому, что этот класс препаратов назначается пациентам как с сахарным диабетом, так и без него с целью кардионефропротекции. Таким образом, иНГЛТ-2 оказались не просто сахароснижающими препаратами, а задача врача кардинально изменилась: теперь это не просто контроль уровня глюкозы, но и снижение риска смерти, объяснил эксперт.

Нужно учитывать побочные эффекты: урогенитальные инфекции, остеопороз, риск ампутаций, кетоацидоз. В связи с этим есть группы пациентов, для которых не рекомендуется прием иНГЛТ-2: злоупотребляющие алкоголем, с высоким риском дегидратации, с диабетическим кетоацидозом в анамнезе, с диабетом 1 типа.³⁰ Но полезных эффектов, влияющих на сердечную недостаточность и болезни почек, у этих препаратов в разы больше.

В заключение

Современная терапия СД2 требует смещения акцента на интенсивный и в то же время безопасный контроль гликемии, минимизирующий риски гипогликемии и развития микро-, макрососудистых осложнений сахарного диабета. Ингибиторы НГЛТ-2, в том числе лусеоглифлозин, стали оптимальным инструментом для достижения этой цели, однако перед назначением иНГЛТ-2 необходим тщательный скрининг пациентов для профилактики УГИ и повышения приверженности лечению. Для улучшения долгосрочных исходов СД2 важны не только современные препараты, но и комплексный подход: внедрение клинических алгоритмов, образовательные программы, а также инициативы, направленные на повышение приверженности терапии. Специалисты подчеркивают: эффективный (своевременный и долгосрочный) контроль гликемии должен становиться приоритетом вместо формального стремления к жестким числовым показателям.

Список литературы

1. Портал общих информационных ресурсов и открытых данных ЕАЭС https://pharma.eaeunion.org/pharma/registers/26/ru/register (дата обращения 26.06.25).
2. Shestakova, Marina et al. Efficacy and safety of luseogliflozin in Caucasian patients with type 2 diabetes: results from a phase III, randomized, placebo-controlled, clinical trial. BMJ open diabetes research & care vol. 11,3 (2023): e003290. doi:10.1136/bmjdrc-2022-003290.
3. Heller, Simon R, and ADVANCE Collaborative Group. A summary of the ADVANCE Trial. Diabetes care vol. 32 Suppl 2,Suppl 2 (2009): S357-61. doi:10.2337/dc09-S339.
4. Duckworth, William et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. The New England journal of medicine vol. 360,2 (2009): 129-39. doi:10.1056/NEJMoa0808431.
5. Origin Trial Investigators et al. «Rationale, design, and baseline characteristics for a large international trial of cardiovascular disease prevention in people with dysglycemia: the ORIGIN Trial (Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention).» American heart journal vol. 155,1 (2008): 26-32, 32.e1-6. doi:10.1016/j.ahj.2007.09.009.
6. Ginsberg, Henry N. «The ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Lipid trial: what we learn from subgroup analyses.» Diabetes care vol. 34 Suppl 2,Suppl 2 (2011): S107-8. doi:10.2337/dc11-s203.
7. Zhang, J., Yang, J., Liu, L. et al. Significant abnormal glycemic variability increased the risk for arrhythmias in elderly type 2 diabetic patients. BMC Endocr Disord 21, 83 (2021). https://doi.org/10.1186/s12902-021-00753-2.
8. Suzuki Y, Kaneko H, Okada A, Itoh H, Matsuoka S, Fujiu K, Michihata N, Jo T, Takeda N, Morita H, Kamiya K, Matsunaga A, Ako J, Node K, Yasunaga H, Komuro I. Comparison of cardiovascular outcomes between SGLT2 inhibitors in diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol. 2022 May 18;21(1):67. doi: 10.1186/s12933-022-01508-6. PMID: 35585590; PMCID: PMC9115977.
9. Seino Y, Kaku K, Inagaki N, Haneda M, Sasaki T, Fukatsu A, Ubukata M, Sakai S, Samukawa Y. Fifty-two-week long-term clinical study of luseogliflozin as monotherapy in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with diet and exercise. Endocr J. 2015;62(7):593-603. doi: 10.1507/endocrj.EJ15-0097. Epub 2015 May 12. PMID: 25971406.
10. Seino Y, Sasaki T, Fukatsu A, Ubukata M, Sakai S, Samukawa Y. Efficacy and safety of luseogliflozin as monotherapy in Japanese patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. Curr Med Res Opin. 2014 Jul;30(7):1245-55. doi: 10.1185/03007995.2014.912983. Epub 2014 Apr 29. PMID: 24708292.
11. Toyama T, Neuen BL, Jun M, Ohkuma T, Neal B, Jardine MJ, Heerspink HL, Wong MG, Ninomiya T, Wada T, Perkovic V. Effect of SGLT2 inhibitors on cardiovascular, renal and safety outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2019 May;21(5):1237-1250. doi: 10.1111/dom.13648. Epub 2019 Mar 4. PMID: 30697905.
12. Monami M, Nreu B, Zannoni S, Lualdi C, Mannucci E. Effects of SGLT-2 inhibitors on diabetic ketoacidosis: A meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetes Res Clin Pract. 2017 Aug;130:53-60. doi: 10.1016/j.diabres.2017.04.017. Epub 2017 May 18. PMID: 28570924.
13. Feingold KR. Oral and Injectable (Non-Insulin) Pharmacological Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes. 2024 Sep 11.
14. Shi Q. Benefits and harms of drug treatment for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2023 Apr 6;381:e074068. doi: 10.1136/bmj-2022-074068. PMID: 37024129; PMCID: PMC10077111.
15. Puckrin, R., (2018). SGLT-2 inhibitors and the risk of infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Acta diabetologica, 55(5), 503-514. https://doi.org/10.1007/s00592-018-1116-0.
16. McGovern AP, MASTERMIND consortium. Risk factors for genital infections in people initiating SGLT2 inhibitors and their impact on discontinuation. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 May;8(1):e001238. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001238.
17. Клинический рубрикатор МЗ РФ, Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» (одобрены Минздравом России) https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/290_2 (дата обращения 1.06.2025).
18. Li, Chun Xing et al. Comparative safety of different sodium-glucose transporter 2 inhibitors in patients with type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in endocrinology vol. 14 1238399. 28 Aug. 2023, doi:10.3389/fendo.2023.1238399.
19. Katsuhara, Yukari, and Toshio Ogawa. Acute Renal Failure, Ketoacidosis, and Urogenital Tract Infections with SGLT2 Inhibitors: Signal Detection Using a Japanese Spontaneous Reporting Database. Clinical drug investigation vol. 40,7 (2020): 645-652. doi:10.1007/s40261-020-00925-3.
20. Черняева А.А. (2020). Частота асимптоматической гиперурикемии среди взрослых больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типа. Международный эндокринологический журнал, 16 (4), 327-332.
21. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007-2008. Am J Med. 2012 Jul;125(7):679-687.e1. doi: 10.1016/j.amjmed.2011.09.033. Epub 2012 May 23. PMID: 22626509.
22. Подагра. Ассоциация врачей общей практики Российской Федерации. ID: ВОП32 (2015) Доступно из: https://endouroclinic.ru/media/file-galleries/qpbowb/Podagra% 20Rukovodstvo%202015.PDF.
23. Драпкина О.М., Мазуров В.И., Мартынов А. И. «В фокусе гиперурикемия». Резолюция Cовета экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(4):3564. doi:10.15829/1728-8800-2023-3564. EDN KRCK.
24. Nishino, Masami et al. Lowering Uric Acid May Improve Prognosis in Patients With Hyperuricemia and Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Journal of the American Heart Association vol. 11,19 (2022): e026301. doi:10.1161/JAHA.122.026301.
25. Ahmadieh, Hala, and Sami Azar. Effects of Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibitors on Serum Uric Acid in Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes technology & therapeutics vol. 19,9 (2017): 507-512. doi:10.1089/dia.2017.0070.
26. Hu, Xiaodong et al. Effects of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors on serum uric acid in patients with type 2 diabetes mellitus: A systematic review and network meta-analysis. Diabetes, obesity & metabolism vol. 24,2 (2022): 228-238. doi:10.1111/dom.14570.
27. Wen, Chi Pang et al. Diabetes with early kidney involvement may shorten life expectancy by 16 years. Kidney international vol. 92,2 (2017): 388-396. doi:10.1016/j.kint.2017.01.030.
28. Emerging Risk Factors Collaboration et al. Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. JAMA vol. 314,1 (2015): 52-60. doi:10.1001/jama.2015.7008.
29. Zinman, Bernard et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine vol. 373,22 (2015): 2117-28. doi:10.1056/NEJMoa1504720.
30. Omari, Mohammad Belal et al. «Drug Safety Evaluation of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Diabetic Comorbid Patients by Review of Systemic Extraglycemic Effects.» Diabetes, metabolic syndrome and obesity : targets and therapy vol. 17 1131-1141. 6 Mar. 2024, doi:10.2147/DMSO.S448670.

Реклама, Servier