Екатерина Флитман: стабильная самооценка помогает человеку здраво оценивать свои силы

— Доказано, что показатели психологического (ментального) здоровья снижаются при увеличении индекса массы тела и сочетании большего количества компонентов метаболического синдрома (МС). Какие ключевые психологические проблемы пациентов ассоциированы с метаболическими нарушениями?

— Существует множество исследований и международных, и сотрудников нашего Центра, которые подтверждают, что почти половина пациентов с ожирением, как среди детей, так и среди взрослых, демонстрируют признаки выраженной эмоциональной дезадаптации. Чаще всего речь в исследованиях идет о тревожно-депрессивной симптоматике, снижении самооценки, алекситимии (сложности распознавания чувств) и нарушениях пищевого поведения.

Важно отметить, что мы не можем говорить о четкой причинно-следственной линейной связи между набором веса и психологическими проблемами. То есть, нельзя сказать, что у любого пациента с лишним весом будет депрессия, и, чем выше будет вес, тем сильнее депрессия. Есть пациенты с тяжелой депрессией, для которых набор веса — результат, а не причина их психологического состояния. Есть пациенты с минимальным избытком массы тела, которые крайне болезненно переживают свои изменения. Есть те, кто имеет ожирение близкое к морбидному, но при этом живут полной эмоциональной жизнью и совершенно не склонны излишне тяготиться своим состоянием.

— В настоящее время все большее значение приобретает комплексная оценка психологического статуса пациента. По данным специалистов, психологические и психопатологические факторы в значительной мере отягощают клиническое течение МС. Есть результаты исследований, свидетельствующие о том, что большинство показателей качества жизни статистически достоверно различаются у больных с МС относительно контрольной группы. Каким образом объясняется такая неблагоприятная взаимосвязь?

— Все современное медицинское сообщество, в том числе и наш Центр, давно говорит о том, что ожирение — это не просто результат пищевой распущенности пациента, а сложное заболевание, имеющее целый ряд биологических, социальных и психологических факторов развития. К набору веса пациента приводит не лень, а совокупность неблагоприятных факторов, затрагивающих все сферы его жизни (отсутствие привычки к здоровому питанию и занятиям спортом, отсутствие достаточных навыков эмоциональной и поведенческой саморегуляции, отсутствие навыков получения поддержки для совладания со сложностями и т. д.).

К сожалению, с набором веса эти «не способствующие оздоровлению жизненные обстоятельства» никуда не исчезают, зачастую, под влиянием повышения физического дискомфорта, развития сопутствующих заболеваний и социального давления, они лишь усиливают свое влияние и продолжают способствовать снижению качества жизни пациента.

— В одном исследовании (Федеральный исследовательский центр «Красноярский научный центр СО РАН) было выявлено: при снижении среднего уровня параметров «физического функционирования» на 17,3%, «эмоциональное функционирование» снижалось на 50,1%. Уровень депрессии у больных с метаболическим синдромом превышал значение контрольной группы на 18%. Насколько часто метаболические нарушения сопровождаются тревожно-депрессивными расстройствами? Какие факторы усугубляют их? Какие состояния, связанные с метаболическими нарушениями, могут приводить к эмоциональному перееданию, когда еда становится способом «заедания» негативных эмоций?

— Как я упоминала ранее, исследования подтверждают коморбидность ожирения и заболеваний тревожно-депрессивного спектра на уровне около 50%. То есть в половине случаев. Депрессивная симптоматика среднего и тяжелого уровня, согласно нашим данным, выявляется где-то у 17—18% взрослых пациентов с лишним весом, при этом женщины показывают большую уязвимость к развитию тревоги и депрессии по сравнению с мужчинами.

Согласно результатам пилотажного исследования, которое проводилось в нашем Центре лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения, значимыми факторами развития ожирения и депрессии во взрослом возрасте являются эмоциональные коммуникативные дисфункции в родительской семье. То есть, если у ребенка в детстве не было возможности учиться распознавать свои чувства, говорить о них, получать поддержку — развивать навыки здоровой эмоциональной саморегуляции — велика вероятность, что средством эмоциональной саморегуляции для него станет еда. Переедания не решают эмоциональных проблем человека, только помогают отвлечься от них и получить сиюминутное удовольствие. Так что, несмотря на избыточное питание, эмоциональное напряжение никуда не пропадает и у человека параллельно с набором веса развивается и депрессивная симптоматика.

Если говорить о метаболических нарушениях, то важно отметить хронический стресс, при котором повышается уровень кортизола. Это напрямую стимулирует аппетит (особенно в отношении высококалорийной пищи). Систематическое недосыпание нарушает гормональный баланс (влияет на грелин и лептин), усиливая чувство голода и затрудняя достижение сытости, постоянное фоновое беспокойство подталкивает к поиску способов снизить напряжение, и еда становится одним из таких способов. При депрессии часто снижается способность получать удовольствие от разных видов деятельности (ангедония), еда может оставаться одним из немногих легкодоступных источников удовольствия.

— Какую роль в психологическом неблагополучии и снижении мотивации к лечению играет низкая самооценка и негативное отношение к себе, какое место занимают завышенные ожидания и отсутствие настроя на длительное лечение?

— Я бы сказала, что низкая самооценка и негативное отношение к себе подрывают мотивацию к лечению. Если пациент не верит, что его усилия приведут к желаемому результату, склонен к негативной оценке себя и обесцениванию своих усилий, то он, скорее всего, просто не сможет самостоятельно справляться с неизбежными сложностями, которые будут возникать в процессе модификации образа жизни.

Стабильная самооценка помогает человеку здраво оценивать свои силы, избегать мышления в стиле «все или ничего» — «либо я идеальный пациент, абсолютно правильно питаюсь, ежедневно занимаюсь спортом и снижаю вес строго по графику или быстрее, либо все бессмысленно».

Нереалистичные ожидания — вполне понятное явление. Любому человеку хочется верить, что его проблемы можно решить быстро и легко, без усилий, «по взмаху волшебной палочки». Нет тех, кто испытывает невероятный ажиотаж от наличия серьезных проблем, решение которых требует долгой, тяжелой и не самой веселой работы. А нашим пациентам тяжело не только морально, но и буквально, физически.

Здоровая самооценка и стабильное эмоциональное состояние — тот фундамент, который помогает человеку пережить разочарование от несоответствия мечты реальности и оставаться приверженным лечению длительное время.

— Добавляет ли к психологическим проблемам страх пациента перед осложнениями метаболических нарушений (фоновый стресс) — сахарному диабету, сердечно-сосудистым заболеваниям? Какую помощь в формировании у пациентов новых психологических установок может иметь школа для пациентов с избыточной массой тела? Чем еще она может быть полезна?

— В своей практике мы достаточно часто встречаемся с тем, что усталость, недостаточный уровень компетентности, чувство бессилия перед ситуацией приводят к тому, что близкие люди, а иногда и специалисты, начинают запугивать пациента возможными осложнениями и диагнозами. Причины понятны — есть иллюзия, что человек испугается, все осознает и начнет лечиться. К сожалению, это — действительно иллюзия. Любой сильный страх — это шаг к повышению уровня повседневного стресса пациента, который лишь усугубляет его эмоциональное состояние, лишает его сил в долгосрочной перспективе.

Психика человека адаптивна, бояться постоянно просто невозможно. Да, в начале пациент может «забегать», но всплеска адреналина от испуга, скорее всего, хватит буквально на пару дней, а сил на новую попытку лечения, которое теперь ассоциируется со страхом, может не оказаться.

Говоря о решении проблемы, важно не путать запугивание с информированием. Грамотное информирование и есть залог решения данной проблемы. Крайне важно создание информационных и обучающих материалов — для пациентов и их близких, для педагогов и воспитателей, для помогающих специалистов. Разработка информационных брошюр, проведение прямых эфиров со специалистами, организация конгрессов и конференций. Именно с целью повышения уровня помощи пациентам с метаболическими проблемами, повышения информированности и обмена опытом, на базе нашего Центра при поддержке Минздрава РФ организован большой международный конгресс «Ожирение и метаболические нарушения. Осознанная перезагрузка». В этом году конгресс будет проходить уже в 4-й раз, мы приглашаем всех присоединиться к нашему мероприятию с 7 по 9 октября. Следить за конгрессом можно как очно, так и в онлайн-формате.

— Какие факторы социального характера могут влиять на качество жизни пациента с метаболическими нарушениями?

— Если мы говорим о макросоциальных факторах, то это по большей части политика и культура. Количество позитивной рекламы и доступность ультрапеработанной пищи и фастфуда, нереалистичные стандарты внешнего вида, транслируемые в СМИ, культ высших достижений, стигматизация — людей с лишним весом считают ленивыми, слабовольными.

Положительное влияние может оказывать, соответственно, доступность здоровой пищи, реклама проектов, связанных с развитием здоровых привычек, павильоны для оценки здоровья, строительство спортивных площадок.

На микросоциальном уровне все сводится к семье и окружению. Близкие могут как поддерживать пациента, переживая изменения вместе с ним и сочувствуя, так и, сознательно или не очень, мешать ему, — иногда покупкой торта, а иногда избыточной критикой в процессе лечения.

Ну и, конечно, невероятно важна доступность помощи и информации. Чем больше людей грамотно осведомлены о проблеме ожирения и возможных способах оказания помощи, тем больше шансов, что пациент сможет вовремя получить квалифицированную помощь.

— Насколько сильное влияние на пациента с метаболическими нарушениями, в том числе детского возраста, оказывает негативное отношение (осуждение, насмешки, буллинг) со стороны окружающих? Как проявляется это влияние?

— Люди — социальные существа. Сравнение с окружающими для формирования представлений о себе — естественное свойство психики человека. Если взрослый человек обычно способен дистанцироваться от лишних сравнений и опираться на собственные представления, то для ребенка или подростка мнение окружающих непосредственно влияет на формирование представлений о себе.

Буллинг, насмешки, стигматизация — это крайне значимые социальные явления, которые приводят к снижению у человека с лишним весом самооценки, а значит, существенно усложняют лечение заболевания.

Вместо того чтобы знать, что ему плохо и он заслуживает помощи, ребенок начинает думать, что он плохой, слабый, ленивый. Такие представления о себе способствуют развитию тревоги, депрессивной симптоматики, страха отвержения, снижению доверия к окружающим из-за страха получить новые насмешки. Ребенок будет чувствовать себя «не таким» и одиноким и с большой вероятностью будет снова и снова заедать этот стресс или заглушать его при помощи гаджетов — смотреть видео, играть в игры. Есть и другая крайность — развитие у ребенка представления о том, что его будут любить и принимать только в идеальном теле. Это — прямая дорога к установлению чрезмерных ограничений и развитию расстройств пищевого поведения — анорексии или булимии.

— Что может дать этой категории пациентов поддержка близких, их участие в процессе лечения? Что может дать работа с психологом или психотерапевтом?

— Поддержка близких — это прекрасный «антидот» к ситуации, которую мы обсуждали в предыдущем вопросе. Отсутствие осуждения, сочувствие, готовность помогать — человек восприимчив к этому также, как к негативным проявлениям. Такое социальное окружение будет не стигматизировать человека и подрывать его веру в себя, а, наоборот, укреплять и способствовать его приверженности к лечению.

Работа с психологом, психотерапевтом, а иногда и психиатром становится нужна в тех ситуациях, когда на момент начала лечения человек уже имеет выраженную эмоциональную дезадаптацию, либо ему не хватает той поддержки, которую он может получить от своего окружения.

— Когда мы говорим о реабилитации при метаболических нарушениях, как правило, имеем в виду восстановление физических функций. Какое место в реабилитации должна занять комплексная поддержка, направленная на изменение образа жизни?

— Я бы сказала, что физическая реабилитация — это один из важных этапов лечения ожирения. Модификация образа жизни — основной метод лечения ожирения, этот процесс, безусловно, включает в себя и восстановление рекомендованного уровня повседневной физической активности.

Наше профильное подразделение — Центр лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения — работает по принципу междисциплинарного персонализированного семейно-ориентированного подхода к лечению ожирения. Основная задача нашей команды — детских и взрослых эндокринологов, диетологов, клинических психологов, сомнологов, врачей ЛФК и многих других специалистов — непосредственно заключается в том, чтобы оказать пациенту ту самую персональную, необходимую ему комплексную поддержку, которая будет способствовать его выздоровлению.

— Какими должны стать основные направления реабилитации (коррекция образа жизни, поведенческая терапия, психологическая поддержка, образование и обучение)?

— Если мы говорим о медицинской помощи, то я бы отметила важность не только лечения, но и профилактики. Один из главных инструментов профилактики — это регулярные диспансеризации. Они помогают выявлять проблемы на самых ранних стадиях, а значит и справляться с ними куда быстрее и эффективнее.

Если же говорить именно о помощи пациентам — это, конечно же, работа над модификацией образа жизни. Лечение ожирения — сложный многокомпонентный процесс, который может включать изменение питания и физической активности, нормализацию сна, поведенческую и психологическую поддержку, а при наличии показаний — медикаментозную терапию и лечение сопутствующих заболеваний.

Наша психологическая служба работает здесь сразу в двух направлениях — это поведенческая терапия, которая направлена на помощь пациенту в выполнении рекомендаций всех специалистов, и работа над стабилизацией эмоционального состояния. Ну и, конечно, как медицинский психолог Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии им. академика И.И. Дедова я не могу не упомянуть важность продолжения научной работы. Проведение научных исследований, направленных на изучение особенностей пациентов с метаболическими нарушениями и поиск наиболее эффективных стратегий лечения, обучение экспертов и создание многопрофильных команд, которые смогут оказывать всестороннюю помощь пациентам; создание обучающих программ для детей, взрослых, педагогов и помогающих специалистов — все это также является важнейшими направлениями оказания помощи пациентам с метаболическими нарушениями.

Знания и слаженные действия — наши главные союзники в оказании качественной и своевременной помощи пациентам.