Анна Еремкина: каждая клиническая ситуация требует персонализированного подхода и оценки индивидуальных рисков

– Назначая какие группы препаратов, врач должен помнить о лекарственно-индуцированной гипокальциемии?

– Особого внимания заслуживают лекарства, которые замедляют потерю костной массы (так называемые антирезорбтивные препараты), используемые для лечения остеопороза. К ним относятся бисфосфонаты, особенно при внутривенном введении, а также деносумаб. Важно помнить, что риск значимой гипокальциемии высок у пациентов с исходным дефицитом витамина D или почечной недостаточностью. Поэтому перед назначением таких препаратов врач должен обязательно оценить уровень кальция и витамина D и при необходимости рекомендовать соответствующую терапию.

Помимо антирезорбтивных препаратов к снижению уровня кальция крови могут приводить петлевые диуретики — они способствуют активному выведению солей кальция с мочой. Петлевые диуретики часто назначаются пациентам с сопутствующей кардиальной или почечной патологией. К более редким причинам относятся некоторые противоэпилептические препараты (например, фенитоин, карбамазепин), химиотерапевтические препараты (например, цисплатин), антибиотики (гентамицин и другие аминогликозиды), так как они в высоких дозах могут нарушать функцию околощитовидных желез и опосредованно снижать уровень кальция. Кроме того, комбинация нескольких препаратов с гипокальциемическим эффектом (например, одновременный прием фуросемида, бисфосфонатов и антибиотиков) может дать кумулятивный эффект.

– При назначении других диуретиков следует учитывать риск гипокальциемии?

– Нет, это актуально для петлевых диуретиков (фуросемид, торасемид). Эти препараты усиливают выведение кальция и других электролитов с мочой, поэтому могут привести к их значимому дефициту. Тиазидные диуретики (например, гидрохлортиазид), наоборот, снижают потерю кальция и даже могут вызывать гиперкальциемию. Пациентам, принимающим петлевые диуретики, особенно при длительном лечении, рекомендуется регулярный мониторинг кальциемии и других электролитов под контролем врача. При необходимости пациенту могут быть назначены препараты кальция и витамина D.

– Какие дополнительные факторы могут увеличить риск лекарственно-индуцированной гипокальциемии?

– Помимо самих препаратов и дефицита витамина D существует ряд дополнительных факторов, способных нарушить кальциевый обмен. Их важно учитывать при оценке риска и подборе лечения. Недостаточное поступление кальция с пищей особенно актуально для пожилых людей, у которых снижается аппетит, но при этом потребность в микронутриентах сохраняется. Молочные продукты, зелень, орехи и бобовые должны регулярно присутствовать в рационе.

Избыток кофеина и алкоголя усиливают выведение кальция с мочой, создавая дополнительную нагрузку на организм. При синдроме мальабсорбции (например, при целиакии, болезни Крона, после резекции кишечника) нарушается всасывание не только кальция, но и витамина D, что может потребовать назначения больших доз соответствующих препаратов.

Хроническая почечная недостаточность сопровождается снижением выработки активной формы витамина D (кальцитриола), что также приводит к ухудшению всасывания кальция в кишечнике и снижению реабсорбции кальция в почечных канальцах. Заболевания околощитовидных желез (их гипофункция), при которых они вырабатывают недостаточно паратгормона, сами по себе вызывают гипокальциемию. Назначение лекарств, снижающих уровень кальция, может только усугубить состояние пациента.

–  Когда назначают кальцимиметики?

– Чаще всего их назначают пациентам с первичным гиперпаратиреозом, чтобы снизить слишком высокий уровень кальция в крови, и в этом случае вероятность гипокальциемии крайне мала. Кроме того, кальцимиметики используются для лечения вторичного гиперпаратиреоза вследствие хронической болезни почек у пациентов, находящихся на диализе. Именно в этой ситуации можно ожидать развития гипокальциемии, что будет негативно сказываться на течении основного заболевания, а также на костном метаболизме и состоянии сердечно-сосудистой системы. После назначения кальцимиметиков рекомендуется через неделю выполнить анализ крови на кальций, а затем повторять обследование не реже одного раза в месяц.

–  Каковы основные симптомы гипокальциемии?

–  К основным симптомам, возникающим при резком снижении уровня кальция, относятся судороги (особенно ночью или в покое), онемение или покалывание в руках, ногах и лице, мышечная слабость, из-за которой становится трудно выполнять привычную физическую работу. Реже гипокальциемия может проявиться учащенным сердцебиением, перебоями в работе сердца, головокружением, а в тяжелых случаях — спутанностью сознания. Также могут возникнуть жалобы на повышенную раздражительность или тревожность. Перед началом терапии, влияющей на метаболизм кальция, важно проинформировать пациента о характерных симптомах гипокальциемии, а также своевременно провести профилактику этого состояния.

–   Какие ключевые методы диагностики этого состояния рекомендованы?

– Прежде всего хотелось бы начать с правильно собранного анамнеза, так как выявить факторы риска или заподозрить уже развившуюся лекарственно-индуцированную гипокальциемию возможно только при тщательном опросе пациента.

Что касается лабораторных параметров, то они достаточно просты. Определение альбумин-скорректированного или ионизированного кальция быстро подтвердит или опровергнет данное состояние. При необходимости дополнительно могут помочь определение уровня паратгормона, креатинина, фосфора и витамина D (25(OH)D) в крови. В ряде случаев может понадобиться электрокардиограмма (ЭКГ), так как при тяжелой гипокальциемии могут быть изменения в виде удлинения интервала QT.

– Существуют ли единые меры профилактики лекарственно-индуцированной гипокальциемии?

– Каждая клиническая ситуация требует персонализированного подхода и оценки индивидуальных рисков. Тем не менее имеются общие меры для всех групп препаратов — регулярный мониторинг уровня кальция в крови, обеспечение адекватного потребления кальция с пищей, а при необходимости — дополнительное назначение препаратов (например, карбоната или цитрата кальция), обязательный контроль уровня витамина D и назначение колекальциферола в зависимости от потребности пациента.

Особое внимание должно уделяться факторам, увеличивающим риск гипокальциемии. К ним относятся пожилой возраст, хроническая почечная недостаточность, заболевания желудочно-кишечного тракта, а также длительный прием петлевых диуретиков или противосудорожных препаратов. В этих случаях может потребоваться более интенсивный мониторинг и индивидуальная коррекция терапии.

Не менее значимый элемент — информирование пациентов о потенциальных рисках и клинических проявлениях гипокальциемии. Следует разъяснить важность регулярного приема препаратов кальция и витамина D, а также объяснить, на какие симптомы необходимо обращать внимание: мышечные спазмы, парестезии, судороги. При обследовании также следует учитывать возможность удлинения интервала QT на электрокардиограмме.