Владимир Вайнштейн: «Нужно обучать врачей сомневаться»

— С чего начался ваш путь гематолога?

— Я родился в Санкт-Петербурге, там окончил школу и медицинское фельдшерское училище, после чего уехал в Израиль, окончил медицинский институт в Hadassah в Еврейском университете. В 2008 году получил специализацию по внутренним болезням и субспециализацию по гематологии. После этого занимался исследованиями в области стволовых клеток рака в Калифорнии (США) и работал там в фармацевтической компании главным медицинским специалистом по разработке иммунотерапии рака. В 2014 году вернулся в Израиль и работаю старшим гематологом и заведующим сервисом гематологии в Hadassah Mt. Scopus. Мы лечим весь спектр гематологических заболеваний – как злокачественных, так и доброкачественных, включая лейкемии, миеломы, аутоиммунные заболевания, классическую анемию, пурпуру, полицитемию, а также более редкие заболевания. У нас есть амбулаторный сервис, дневной стационар, а также госпиталь.

— Вы специализируетесь на каком-то заболевании или занимаетесь всеми названными?

– У нас в отделении три врача, и мы лечим все гематологические заболевания. Как член отделения обеих больниц Hadassah [Ein Kerem и Mt. Scopus] я больше занимаюсь острым лейкозом, генетическим анализом пациентов с этим заболеванием. Генетические нарушения, которые мы находим, помогают более точно диагностировать тип лейкоза, подбирать более правильные варианты индивидуального лечения, а также следить за тем, как человек уходит в ремиссию – насколько она глубокая, нужна ли в итоге пересадка.

— Но сами вы не делаете пересадки?

– Совершенно верно. Пересадки костного мозга – это часть общего направления гематологии. Мы определяем, нужна ли пересадка или какое-то иное лечение, а также готовим пациента к пересадке, если она нужна. Также разрабатываем протоколы молекулярного мониторинга больных после трансплантации. Это специфические протоколы для пациентов с острыми лейкозами, чтобы на ранних этапах понимать, развился ли рецидив после пересадки, как можно помочь манипуляциями, лекарственными и нелекарственными средствами этот рецидив предотвратить.

— Вы давно занимаетесь изучением рака. В чем основная причина того, что развивается гематологическое онкологическое заболевание?

– В большинстве случаев речь идет о мутагенезе. Иногда бывает мутация, которую мы не знаем, не изучили, и она не обнаруживается. В этом случае считается, что болезнь неопределенного характера. Есть заболевания, при которых специфические генетические изменения очень важны, например при остром миелоидном лейкозе. А есть заболевания, при которых они не проверяются (например лимфома Ходжкина) или имеют меньшее значение для определения терапии. Насколько я знаю, в России генетическая сторона вопроса не рассматривается как стандартный анализ, что не позволяет включить ее в ОМС. В Израиле же этот анализ входит в так называемую «корзину здравоохранения» [аналог ОМС].

Если мы говорим об остром миелоидном лейкозе, есть четкий алгоритм работы в зависимости от того, какая мутация определена у человека. Есть список этих мутаций, и практически каждый год усложняется алгоритм, появляется новая информация, появляются новые комбинации мутаций и понимание, как это влияет на решение главной задачи для острого миелоидного лейкоза – нужно ли делать человеку пересадку в первой ремиссии.

Hadassah во всем мире ассоциируется с онкологией и гематологией, и это верно. Во время двух своих визитов в медкластер в Сколково я столкнулся с очень разными случаями возможных заболеваний – с лимфомами, миелодиспластическим синдромом и другими.

В любой стране бывают и случаи некорректной диагностики. Например, молодая женщина, диагноз – тромбоцитопеническая пурпура уже много лет, тромбоциты ниже нормы, при этом она нормально живет. И вдруг ей сказали, что на основании костного мозга у нее миелодиспластический синдром, нужна пересадка. Мы в Hadassah в Сколково сделали ей анализ костного мозга, оказалось, никакого синдрома нет. Все, что ей нужно, – продолжать мониторить заболевание и сдавать кровь раз в полгода.

Также приведу случай с пациентом, которому поставили определенный диагноз лимфомы. Но он не соответствует, на мой взгляд, клинике пациента. Мы пересмотрели его патологический материал в Израиле и скорректировали тактику лечения.

— В чем основная причина некорректной диагностики?

– В гематологии чрезвычайно важно совместное решение. Это командная работа, когда присутствует гематолог, морфолог, который смотрит на мазки костного мозга и крови, и патологоанатом, который смотрит на гистологию. Речь идет, как правило, не о простой патологии, у многих гематологических заболеваний изменения не такие явные, могут быть похожи, и вопрос интерпретации очень сильно зависит от клинического контекста.

— Можете посоветовать пациентам, когда стоит идти к гематологу? Нужно ли обследоваться проактивно?

– Если человек чувствует себя хорошо, в семье у него не было никаких гематологических заболеваний, что-либо проверять в плане генетики нет смысла. В гематологии есть два вида мутаций. Первые – врожденные, которые есть во всех клетках, и они предрасполагают к определенному виду рака. Вторые – приобретенные в определенных клетках костного мозга, их нельзя определить, пока они не произошли.

Есть определенная группа заболеваний, которая характерна, например, для людей пожилого возраста, тот же миелодиспластический синдром. Но с таким диагнозом, если он корректен, надо проверить целую панель мутаций, так как они могут быть врожденными. А также стоит сделать проверку этих мутаций у братьев, сестер, детей. И от всех этих результатов зависит тактика лечения. Если это врожденное заболевание, даже если по другим показателям пациенту пересадка не нужна, из-за того, что у него есть эта мутация, пересадка ему показана. Даже если мы как-то иначе, без пересадки, вылечим этот синдром, мутация все равно останется и может проявиться в другой клетке. Нужно убрать эту мутацию пересадкой костного мозга.

— Приведем такой пример. Отец троих детей узнал, что у ребенка его сестры была пересадка костного мозга из-за острого лейкоза. Стоит ли ему проверять своих детей?

– Надо посмотреть, как острый лейкоз проявлялся. Обычно острые лейкозы у детей не имеют врожденной природы, но всегда надо смотреть на детали. Наступил лейкоз сразу или было какое-то хроническое гематологическое заболевание, которое потом переросло в лейкоз. И если это так, то первое, что делают, проверяют ребенка с лейкозом.

То же самое: более частое заболевание – тромбоз вен. Например, приходит женщина 20 лет, у нее тромбоз нижних вен нижних конечностей, тогда нужно сначала посмотреть, были ли у нее какие-то располагающие факторы – большой вес, нездоровый образ жизни, прием эстрогенов и прочее. Если это так, то все понятно. Если никаких факторов риска нет, то тогда нужно проверить генетические мутации, которые характерны и повышают риск спонтанного тромбоза. И если мы находим их, надо проверить ее ближайших родственников. Если нет, то больше никого проверять смысла нет. Общий подход в гематологии – сначала проверяем самого пациента.

— Генетические анализы доступны для тех, кто приходит в Hadassah в медкластере в Москве?

– Есть распространенные мутации, которые можно проверять в Москве, а для определения некоторых изменений необходимо везти материал в Израиль, и клиника готова брать перевозку на себя.

— Вы со своими пациентами постоянно на связи?

– Вот конкретные случаи: я посмотрел несколько человек, одному нужно было сделать МРТ, другому – дополнительный анализ. Все сделали, и я нахожусь на постоянной связи с врачами, которые работают в Сколково. Есть варианты: нужно сделать еще какое-то исследование, нужно приехать в Израиль или ничего не нужно менять, просто соблюдать выданные рекомендации. Больше всего я не люблю, когда людей посылают на ненужные обследования, поэтому я стараюсь сократить их путь от прихода ко мне до постановки корректного диагноза и назначения эффективной тактики лечения.

— С какими диагнозами к вам можно обращаться?

– Я принимаю пациентов с любыми гематологическими диагнозами. Если это редкие заболевания, мы устраиваем консилиум с врачами в Сколково или с американскими, европейскими коллегами по очень узкой области и потом делаем вывод на основе этих мнений.

— Вы сказали, что проблемы с диагностикой и постановкой диагнозов могут быть в любой медицине. Что бы вы могли привнести положительного в российскую медицину?

– Важный момент – гематология вся в маленьких деталях. Чрезвычайно важно смотреть на общую картину и выделять аспекты, которые могут не совпадать с общим диагнозом. Это касается любой области медицины, но гематологии особенно. Эти маленькие несостыковки могут чрезвычайно повлиять на лечение, прогноз, диагноз. Нужно обучать людей во всем все время сомневаться. Думая о том, что можно поступить иначе, рассматривая все детали подробно, можно избежать ошибок. Это приходит только с клинической работой, в группе людей, которая поддерживает такой поход.

Гематология – вещь групповая. Когда я общаюсь с коллегами, всегда исхожу из позиции, что могу ошибаться. Нужно также, чтобы люди больше ездили, участвовали в консилиумах, клинической работе. Наконец, как и во всей медицине, необходимо постоянно смотреть новую литературу, потому что новые гайдлайны, лекарства выходят постоянно.