Валентин Синицын: базовым методом обследования при COVID-19 остается рентгенография

Лишняя КТ

— Уже больше года в стране наблюдается «КТ-истерия», когда без направления врача пациенты проходят исследование самостоятельно. Как Российское общество рентгенологов и радиологов относится к этому, какие стандарты регламентируют допустимую кратность выполнения КТ?

— Крайне актуальный вопрос, мы с этим сталкиваемся ежедневно. Позиция общества отражена в рекомендациях, опубликованных в журнале «Вестник рентгенологии и радиологии», а также в рекомендациях Минздрава.

То, как широко применялась КТ в России при диагностике COVID-19 в 2020 году, — это не совсем правильно. Здесь большую роль сыграли социальные сети и PR. Такого не было нигде в мире.

В руководствах европейских и американских сообществ, в Великобритании, где система здравоохранения похожа на российскую, нигде нет рекомендаций массового применения КТ. Там написано, что базовым методом обследования остается рентгенография.

Главное в выявлении COVID-19 — это лабораторная диагностика, дыхательная недостаточность и общая тяжесть состояния пациента. Если нет дыхательной недостаточности, обнаруженные 5%–10% поражения легких ситуации не изменят, учитывая отсутствие этиологической терапии. Если есть дыхательная недостаточность, пациента нужно госпитализировать и в стационаре проводить КТ.

В первую волну пандемии КТ в России выполняли в огромных количествах, как нигде в мире. Потом, анализируя ошибки при второй волне, мы высказывались против такого количества исследований.

В рекомендациях Минздрава сказано, что необходимость проведения КТ должна основываться на медицинских показаниях, целесообразности и доступности медицинских ресурсов.

КТ превосходит рентгенографию в выявлении главного лучевого признака вирусных пневмоний — очагов уплотнения по типу «матовых стекол». Исследование чувствительно, но не специфично. «Матовые стекла» — неспецифическое проявление COVID-19, это симптом вирусной пневмонии а иногда — и других болезней.

Вопрос — как КТ влияет на лечение? Сейчас уже стало ясно, массовое выполнение КТ не нужно.

— При недоступности КТ насколько оправдано на амбулаторном этапе оценивать поражение легких с помощью рентгенографии или УЗИ?

— Проведение УЗИ легких обычно не оправданно, это полностью соответствует рекомендациям Минздрава. Там написано: начальный тест — рентгенография. Она позволяет выявить тяжелые поражения легких, требующие госпитализации.

Если открыть зарубежные рекомендации — везде диагностика начинается с рентгенографии. Мой совет для регионов — использовать этот метод.

УЗИ в нынешней ситуации массового значения не имеет. Потому что экспертов, которые умеют выполнять и интерпретировать УЗИ легких, единицы. В большинстве больниц они отсутствуют.

На УЗИ видны небольшие поверхностные участки легких, где уплотнена их ткань при пневмониях. Под контролем УЗИ делают плевральные биопсии, выявляют ателектазы, диагностируют плевральные опухоли, но это другая история.

В реанимации вместо палатного рентгена можно провести УЗИ, но рекомендовать метод широко невозможно, просто потому что КТ лучше.

КТ и беременность

— Беременные имеют ограничения для диагностической визуализации органов грудной клетки?

— Это частый вопрос — беременность и КТ, даже не касаясь COVID-19. Выполнение КТ беременным определяется клинической целесообразностью. Беременным можно проводить исследование, если польза выше очень маленького риска.

Рентгенография и КТ — это излучение локализованное, действует только на место, которое облучает рентгеновская трубка. Оно не разносится, как лекарство с током крови. Вторичное излучение рассеивается и распространяется по всему телу, но оно в сотни раз ниже, чем прямое излучение на грудную клетку.

КТ беременным нужно делать в низкодозном режиме: видно то же самое, но лучевая нагрузка падает в разы. Это можно сделать на любом томографе. На старом приборе низкодозное КТ, или НДКТ, можно сделать с лучевой нагрузкой в 1–2 мЗв. На современных приборах (для исследований легких практически все равно, сколько детекторов у КТ — 16 или 640) лучевая нагрузка уменьшается до 0,1–0,3 мЗв, почти как при рентгенографии.

Для КТ лучевая нагрузка перестала быть ограничивающим фактором.

Плюсы телерадиологии

— Насколько в клиническую практику вошла система дистанционного описания изображений? Не приводит ли это к ошибочным трактовкам?

— С развитием интернета и технологий это стало повседневностью. Ничего плохого в телерадиологии я не вижу, не считаю ее источником ошибок. Я описываю изображение в соседней комнате или за 10 км — с какого расстояния начинается телерадиология?

В первую очередь ошибки зависят от квалификации врача. Помимо квалификации — от полноты предоставления клинической информации. Еще две важные детали — определенные требования к телемониторам, а также — врач должен консультировать в спокойной обстановке.

Сейчас появилась тенденция, когда врач занимается только телеконсультациями. Это тоже нормальная и жизнеспособная модель, если у специалиста достаточно большой опыт.

Все опасения и спорные вопросы решаются методом разбора ошибок, аудита, телеконференций со специалистами. Телерадиология — это добро, если правильно организована и позиционируется.

Мы так работали при COVID-19. Сначала экспресс-заключение в течение 10–15 минут, позже — подробное заключение со всеми значимыми и случайными находками.

Онкологический скрининг

— В Москве проходил проект по скринингу рака легких с помощью низкодозной КТ. Должна ли НДКТ использоваться в качестве стандарта в этом случае?

— История скрининга рака легких очень старая. Проект проходил и в других регионах, в Москве он показал реализуемость этой модели.

История успеха скрининга рака легкого началась с американского исследования, которое показало, что можно снизить смертность от рака легкого с помощью скрининга с использованием КТ. Потом результаты были воспроизведены в знаменитом нидерландском исследовании NELSON. Правда, в последнем случае смертность от рака легких снизилась, а общая смертность — нет.

Дело в том, что скрининг рака легкого — это не просто НДКТ, это система ведения больного с выявленными при исследовании узелками в легких, с подозрением на злокачественные. В нее должны входить биопсия, ПЭТ-КТ, наблюдение у онколога, торакального хирурга. Иначе это бессмысленная трата денег и времени.

В московском проекте пока еще не было показано снижение смертности от рака легкого. Это требует времени. Сейчас идет второй этап. Он будет реализован с использованием систем искусственного интеллекта.

В масштабах страны никто не говорит, что нужно делать НДКТ всем с определенного возраста. Мы говорим о «группах риска». По американским стандартам, это люди старше 55 лет, злостные курильщики.

При проведении любого скрининга, важна группа риска, где исследование приведет к снижению смертности, например злостные курильщики. Но сейчас их сложно найти. Курильщики исчезают, а рак легкого у некурильщиков существует.

Когда мы работали как ковидный центр и массово выполняли КТ, у единиц находили опухоль легкого. Речь даже не шла о 5%. Это говорит о том, что формирование групп риска не такая простая проблема.

— Флюорография должна остаться в числе массовых скрининговых исследований населения?

— Я считаю, что нет. Эту точка зрения также высказывает главный внештатный специалист по лучевой и инструментальной диагностике Минздрава Игорь Евгеньевич Тюрин.

На самом деле флюорография — это история скрининга туберкулеза в советские времена. Метод внес свою лепту в борьбу с туберкулезом в СССР и в первые годы перестройки, когда был всплеск заболеваемости.

Для скрининга должен использоваться цифровой рентген.

Диагностика онкозаболеваний

— ПЭТ-КТ входит в клинические рекомендации и стандарты онкологической помощи?

— Вписана в рекомендации и стандарты ОМС. Но это не метод диагностики первой линии.

ПЭТ-КТ — важнейший метод стадирования рака, оценки лечения или диагностики рецидива. Моя точка зрения: любому пациенту с диагностированным и подтвержденным раком легкого по возможности нужно выполнить ПЭТ-КТ, если это окажет влияние на выбор тактики лечения. Это необходимо, чтобы оценить поражение лимфатических узлов и других оргоанов.

КТ в этой ситуации не подходит. Метастазы могут быть в лимфатическом узле нормального размера, КТ «видит» только большие лимфоузлы.

— ПЭТ-КТ доступно в рамках ОМС. Но насколько исследование доступно населению?

— Долгие годы систем ПЭТ-КТ в стране было мало. КТ развивалась очень бурно, а ядерная медицина отставала.

Сейчас ПЭТ-КТ вошла в тарифы ОМС и выполняется по направлению онколога. Другое дело, что регионы по-разному обеспечены ПЭТ-центрами.

Здесь велика роль частной медицины. Даже в Москве значительная часть ПЭТ-исследований по ОМС выполняется частными центрами, и делают они это хорошо и в большом объеме. Потому что высокий тариф на исследование, им это экономически выгодно. То же происходит в регионах.

Где нет ПЭТ-центров, направляют в соседний регион. Центры нужны там, где есть высококвалифицированная онкологическая служба и хирургия. Если в регионе этого нет, ПЭТ там особо не нужна. Больные поедут в другой регион, где им окажут эту помощь.

Чем занимаются частные сети? Они строят онкологические стационары, там же — центр лучевой терапии, потому что следующий шаг значительной части пациентов — может быть лучевое лечение. ПЭТ-центры — это часть общей сложной многогранной системы онкологической помощи.

Ситуация с ПЭТ-КТ улучшается. Лишь бы на это хватало тарифов ОМС.