Вадим Бондарь: близорукость – это не то, из-за чего стоит мучить ребенка

— В чем вообще специфика направления детской офтальмологии?

— Анатомических больших отличий между глазом ребенка и взрослого нет. Самое важное отличие: детский офтальмолог работает с немотивированным пациентом и он зачастую должен быть не столько офтальмологом, сколько психологом. Ребенку страшно и плохо в кабинете врача. Нам надо добиться доверия пациента, найти способы, при которых мы сможем его осмотреть: где-то уговорить, где-то немного обмануть, мультик в нужный момент включить. Нет настроения с утра – надо его отыскать, прежде чем придут дети на прием.

Страх ребенка приводит к тому, что офтальмологу становятся недоступны аппаратные методы обследования (щелевая лампа, авторефрактометр, оптический когерентный томограф): взрослого можем посадить, он приставит подбородок, куда нужно, несколько минут посидит спокойно, и у нас есть точный результат исследования. С ребенком нужно прибегать к более сложным и хитрым методам.

Про детей первого года жизни

— Первый офтальмологический осмотр ребенка происходит в роддоме. На какие, возможно, не самые очевидные моменты, неонатолог должен обратить внимание? Что здесь самое важное?

— Во-первых, мы должны учитывать срок гестации – на каком сроке родился ребенок. Если новорожденный находится в группе риска по ретинопатии недоношенных (родившиеся на сроке раньше 30 недель и с массой тела меньше 2 кг), то неонатолог должен просто обратить внимание офтальмолога на такого ребенка. Если речь о классическом осмотре неонатолога и о детях не из группы риска, то специалист — как бы это ни звучало странно — должен просто обратить внимание на анатомическую целостность: то есть глаза у ребенка обычной формы и обычного размера. В противном случае это требует внимания офтальмолога.

— У детей младшего возраста часто возникает такая проблема, как дакриоцистит. Какую позицию по этому вопросу сейчас занимает доказательная медицина – когда офтальмологу нужно рекомендовать проводить зондирование, интубацию, а когда — просто наблюдать?

— Правильнее это состояние у новорожденных называть не дакриоциститом, а непроходимостью носослезных путей. Потому что дакриоцистит — это воспаление слезного мешка, а у новорожденных в подавляющем большинстве случаев такого воспаления нет. Тут клиническая картина заключается в том, что у ребенка застаивается слеза, в ней размножаются микробы, и в итоге появляется такое гнойное отделяемое.

Мировой подход к ведению таких случаев предполагает выжидательную тактику. Мы ждем как можно дольше, пока позволяет состояние ребенка. В абсолютном большинстве случаев эта проблема проходит сама по себе, наиболее вероятно – в первые месяцы жизни. Чуть менее вероятно, что она пройдет в последующие месяцы. Но максимально вероятно, что она даже пусть с задержкой, но точно пройдет сама по себе.

Скорее всего, если офтальмолог сразу направил маленького ребенка на зондирование, то он поспешил. Чтобы убедиться, можно посмотреть статистику: примерные оценки распространенности непроходимости носослезных путей — это минимум 5% всего населения. Взрослые люди редко могут найти сверстника, у которого эта проблема сохранилась. Мы даже не можем назвать более-менее приличное количество таких детей в подростковом возрасте. При этом доступность зондирования очень ограничена. Если бы большинство новорожденных с такой проблемой действительно надо было зондировать, у нас уже сложился бы клуб пострадавших людей, которых вовремя не прозондировали, и теперь они ходят с мокрыми глазами.

Необходимость зондирования, несомненно, завышена. Ко мне почти каждый день приходят такие пациенты, но я не могу даже вспомнить, чтобы за последние три года хотя бы одного ребенка в итоге отправили на зондирование.

— Какая клиническая картина все-таки служит тем редким показанием к зондированию?

— Если очень много гноя, и никто не может справиться. Не просто глаз слезится – потому что сегодня он слезится, а завтра перестанет, и есть момент сезонности в этом (зимой слезится больше, летом меньше) – а именно скопление большого объема гноя. Параллельно может начать развиваться отек век, реальный дакриоцистит с воспалением слезного мешка. Вот это уже повод для промывания слезных путей.

Часто бывает, что гноя много, и родители не справляются просто потому, что они плохо промывают глаза, не капают назначенные врачом антибиотики. Этот момент можно отдельно у них уточнить.

Отмечу, что проведение зондирования, когда его можно было бы не проводить, скорее всего, ничем в плане осложнений не будет грозить ребенку. Есть небольшая вероятность создания ложных ходов в носослезном мешке, хотя это все сложно оценить. Но главный минус процедуры, который офтальмологи должны учитывать, — зондирование создает ребенку стресс.

— Насколько должна зависеть частота дальнейших приемов ребенка от офтальмологического анамнеза его родителей? Должен ли отягощенный анамнез мамы менять тактику офтальмолога при осмотре?

— Тут двойственно. С одной стороны, анамнез родителей очень важен и он может быть таким, что заставит офтальмолога наблюдать ребенка очень часто. Это, например, наследственные генетические заболевания, системные заболевания, которые имеют офтальмологические проявления. Это дистрофии сетчатки, аномалия Петерса, альбинизм, аниридия. Но это все очень редкие пациенты. Если у родителей или у других детей в семье имеются дальнозоркость и сходящееся косоглазие, офтальмологу тоже нужно внимательнее проверять рефракцию у ребенка. Это состояния, которые с высокой частотой наследуются.

С другой стороны, есть более частая картина анамнеза – у матери очень высокая степень миопии и была отслойка сетчатки. Повод ли это назначать частые осмотры ребенку, если у него нет никакой близорукости, а даже наоборот, есть небольшая дальнозоркость? Я считаю, что нет. У такого ребенка через год никак не может быть -10. Здесь история про то, что у родителей с таким анамнезом огромное напряжение по поводу зрения детей, а клиники и врачи конвертируют родительский страх в заработок на более частых приемах.

Надо руководствоваться правилом, что даже если у родителей нет «серьезного» анамнеза, они не жалуются на зрение ребенка, когда ему исполняется год, офтальмолог должен обязательно проверить рефракцию: 5—6% населения имеют патологию рефракции, и если ее не скорректировать очками вовремя, мы упускаем время.

Самые частые ошибки офтальмологов

— Какие основные ошибки делают офтальмологи в поликлиниках при работе с детьми раннего возраста?

— Самая частая ошибка (причем неважно, работает офтальмолог в поликлинике, в частной клинике или в НИИ) – это аномалия оптики, которую врачи не выявляют своевременно. В итоге нескорректированная аномалия рефракции приводит к тому, что оптика глаза не может спроецировать окружающий мир идеально четко на сетчатку в момент ее развития и процесс развития зрения задерживается. Развивается состояние амблиопии, или ленивого глаза. Поэтому офтальмологу важно четко отслеживать, что от рождения до момента школьного возраста у ребенка есть нормальный зрительный опыт. Специалист должен выявить, нет ли высокой дальнозоркости или астигматизма, а если такие состояния обнаружены – вовремя назначить очки с полной коррекцией.

Другая распространенная ошибка – чрезмерные некорректные назначения, например ирифрина. Проблема в том, что этот препарат входит в российские клинические рекомендации, хотя во всем мире он не используется для лечения прогрессирующей близорукости. Здесь, конечно, спор, на чьей стороне правда, но я считаю, что однозначно на стороне мировой практики. Бывают также абсолютно ненужные назначения тауфона, хотя уже довольно редкие. По поводу него – я вообще не понимаю, для чего тауфон могут назначить, потому что не могу назвать ни одного заболевания, при котором он был бы полезен. Максимум, какой эффект от него может быть, – это таурин, входящий в состав препарата, немного увлажнит глаз.

Еще одна популярная ошибка – необоснованное назначение так называемых «глазных тренажеров», которые продолжают использоваться исключительно на постсоветском пространстве.

Последним пунктом я бы выделил практику, когда офтальмологические болезни пытаются лечить физиотерапевтическими методами: массажами шейно-воротниковой зоны, остеопатией. Все это противоречит знаниям и принципам докмеда.

— Продолжая разговор о препаратах: насколько распространена схема, при которой детский офтальмолог использует взрослые лекарства офф-лейбл, и стоит ли это делать?

— Такое регулярно бывает, но это вынужденные ситуации, когда выбора у врача нет. Вообще ситуации с препаратами бывают непростые, например, сейчас начал исчезать тропикамид, который мы используем на рутинных осмотрах пациентов. Если его не будет в наличии, чем его заменить, я не понимаю.

Есть и постоянные проблемы. Например, есть ряд заболеваний (глаукома, аниридия, другие врожденные генетические синдромы), для которых в нашей стране наиболее популярные препараты не предназначены для детей. Тут проблема регуляторного характера: получение такого отдельного детского разрешения должен инициировать сам производитель. Часто такой инициативы нет, хотя по западной практике мы видим, что препараты успешно применяются для лечения детей. Приходится на свой страх и риск использовать взрослые препараты офф-лейбл, потому что риски от самого заболевания без терапии значительно выше. Это касается прежде всего антиглаукоматозных лекарств.

Дети с близорукостью и дальнозоркостью

— А что насчет атропина, который также детские офтальмологи назначают офф-лейбл?

— С атропином сложная ситуация. Да, исследования показывают, что он замедляет прогрессию близорукости, но здесь проявляется главный недостаток доказательной медицины: врачи не понимают, что не все то, что доказано, обязательно должно использоваться.

Стабилизация близорукости там, где ее не надо стабилизировать, – это очень частая ситуация. У детей близорукость растет, а потом она останавливается сама по себе. Несмотря на это, часть врачей и родителей продолжают использовать методы стабилизации близорукости, которые могут быть затратны, а их эффективность тяжело измерить. Это касается в том числе атропина.

Может получиться так, что близорукость уже перестает увеличиваться и на момент обращения нет причин считать, что ее дальнейший рост будет значимым. Но офтальмолог почему-то начинает пугать родителей тем, что у ребенка будут большие проблемы, и ему назначают атропин. В итоге зрение останавливается не на -2,5, а на уровне -2,25. Разница не значима, но почему-то коллеги заинтересованы в назначении стабилизации миопии, и я даже примерно понимаю почему: после назначения стабилизатора близорукость через какое-то время замедлится и родители будут благодарны доктору. Это очень соблазнительно.

К сожалению, часто затраты на стабилизацию близорукости (и финансовые, и моральные из-за неприятных ощущений ребенка) обходятся дороже, чем в итоге реальная польза от нее.

— А какие есть реальные показания для назначения атропина?

— Эта ситуация очень конкретная: если близорукость у ребенка растет, планирует расти быстро и вы находитесь в самом начале ее роста. То есть если у ребенка ранний дошкольный возраст или первые классы школы, вы знаете, что близорукости у ребенка не было (это очень важно зафиксировать, потому что бывает врожденная близорукость) и она прогрессирует. Дополнительным аргументом в пользу назначения стабилизатора близорукости может быть семейный анамнез: если мы видим все факторы, которые я привел выше, плюс к этому в семье есть старший ребенок, у которого уже развилась высокая степень миопии. Это уже реальный повод принять решение о назначении атропина.

Применение атропина при этом не отменяет методов профилактики: врачу здесь нужно рекомендовать увеличивать время прогулки ребенка (солнечный свет замедляет прогрессию близорукости), а также скорректировать режим (позднее засыпание у детей раннего возраста напрямую связано с риском прогрессии близорукости).

Опять же, если использование атропина проходит тяжело, ребенок плачет из-за того, что ему что-то капают в глаза, то я бы такое назначение не делал или отменил. Понимаете, даже прогрессирующая близорукость, ее конкретные значения и высокие цифры — это все проблема относительной важности. Это не то, из-за чего стоит мучить ребенка.

— Если у ребенка есть близорукость или дальнозоркость, на что должен ориентироваться офтальмолог, чтобы предложить контактные линзы?

— Есть медицинское показание – это выраженная анизометропия, то есть высокая разница между глазами по рефракции, которую тяжело корректировать очками. Линзы также могут быть назначены для стабилизации прогрессирования миопии (ортокератологические линзы – еще один метод наравне с атропином) или если мы видим патологию роговицы (мы назначаем защитные линзы для заживления глаза). Но это все редкие и конкретные ситуации. Если же речь о классических контактных линзах, которые корректируют рефракцию, то офтальмолог должен ориентироваться на комфорт и желание ребенка. Даже сложно сказать, какой должен быть минимальный возраст для этого: маловероятно, что в два года ребенок сам попросит надеть себе линзы вместо очков, а в 5—6 лет я противопоказаний никаких не вижу.

— А если ребенок просит для своего комфорта провести ему лазерную коррекцию при согласии родителей? ВОЗ официально указывает, что рефракционная хирургия может применяться с 10-летнего возраста, но массовой практики такой нет.

— А вот здесь мне кажется, что лазерная коррекция детям — во многом надуманная проблема. Хирургия всегда несет риски: если мы оперируем ребенка с аппендицитом, то это оправданно, потому что альтернативой будет только перитонит и летальный исход. А с рефракционной хирургией ситуация другая, потому что ее альтернатива — безопасные очки или линзы. Кроме того, состояние оптики в детстве меняется, и не всегда в худшую сторону. А если даже оно поменяется в худшую сторону, объем хирургии должен быть другим. Теоретически можно себе представить какие-то страшные степени астигматизма, которые можно было бы в маленьком возрасте убрать ребенку через лазерную коррекцию. Но я таких ситуаций не встречал.

Когда мы говорили про назначение линз, я сказал, что важно ориентироваться на комфорт ребенка. К сожалению, когда речь идет о лазерной коррекции, это не про комфорт, а про желание родителей, чтобы ребенок ходил без очков, потому что так «лучше и красивее». А ребенку вообще-то часто нравятся его очки. И если родители хотят любыми методами от них избавиться, я бы порекомендовал им разобраться с личным отношением к этому.

К тому же часто бывают ситуации, когда у ребенка по значениям высокая степень дальнозоркости, но прекрасно работает линзочка-хрусталик и у него хорошая аккомодация. Если мы его прооперируем и врач скажет ему: смотри, как здорово — ты видишь теперь без очков, то ребенок ответит, что он и до этого видел неплохо. А вот уже в 35—40 лет с такими же значениями дальнозоркости аккомодация будет работать плохо, и человек сможет ощутить эффект и получить удовлетворение от операции.

Офтальмология при других диагнозах ребенка

— Какие неофтальмологические диагнозы ребенка должны учитываться врачом и менять тактику обследования?

— Из самого распространенного – это синдром Дауна. Такие дети должны быть исследованы на объем аккомодации в самом раннем возрасте, поскольку, как правило, при синдроме нарушается аккомодация при зрении вблизи, и офтальмологу важно как можно быстрее это диагностировать и назначить очки (возможно, сразу бифокальные). Также важно обязательно таким детям проводить ретиноскопию, чтобы вовремя выявить кератоконус, который вообще может привести к потере зрения. И конечно, проводить тонометрию глаза, поскольку у детей с синдромом Дауна высокий риск развития глаукомы.

Вообще офтальмолог должен обязательно спрашивать о наличии генетических заболеваний, и если такой диагноз есть, прямо на приеме открывать Google и на английском языке искать проявления этого конкретного диагноза в офтальмологии. Потому что проявления могут быть очень неожиданными.

Бывает и обратная ситуация. Есть офтальмологический диагноз «врожденная аниридия», но проявления у него не только офтальмологические. И врач, который ведет такого ребенка, должен сообщить родителям, что одно из страшных проявлений аниридии — это опухоль почек. На первом году жизни ребенка рекомендуется проводить каждые три месяца ультразвук, чтобы исключить такое проявление.

— Есть не такие редкие системные заболевания, как генетические синдромы. Например, диабет. Что здесь важно учесть офтальмологу?

— Обычно при диабете офтальмологические изменения начинаются уже во взрослые годы. В детском возрасте мы редко видим изменения при диабете, если он правильно компенсирован эндокринологом.

Но есть другое эндокринное заболевание – ревматоидный артрит, который часто проявляется воспалительным заболеванием глаз, увеитом. Если вдруг у ребенка такой диагноз, мы должны очень внимательно смотреть роговицу, чтобы не пропустить изменения. Даже если никаких жалоб нет.

Алгоритм действий при красном глазе

— Если приходит ребенок с синдромом красного глаза, какой должен быть самый общий алгоритм действий офтальмолога? Что надо исключить, прежде чем назначить антибиотик?

— Самое важное при такой картине – не пропустить увеит. Это на самом деле не так легко, как кажется, такие дети почти всегда крутятся на руках у родителей, и часто хорошо посмотреть глаз у них так же сложно, как рассмотреть глаз у белки, прыгающей по веткам. Но офтальмологу важно зафиксировать, нет ли запотелостей на задней поверхности роговицы, спаек на радужке, гнойного отделяемого с обеих сторон глаза. Обязательно офтальмолог должен спросить, не болели ли ручки и ножки у ребенка.

После того, как мы исключили увеит, других сложностей особых нет. Если у ребенка будут какие-то экзотические случаи красного глаза с повышением внутриглазного давления или если это будет кератит, то, исключая увеит, врач это в любом случае увидит.

А весь остальной вирусно-бактериальный конъюнктивит хорош тем, что у него одна судьба – эти состояния проходят сами по себе, и ничего страшного случиться не может. Даже если врач назначил антибиотик при вирусной природе конъюнктивита, единственный минус будет в том, что родители зря потратят на эти капли деньги.

— Можно спутать синдром красного глаза и механическое попадание в глаз инородного тела?

— Думаю, нет. Если что-то попало в глаз, оно оттуда выйдет. Да, сам факт попадания приведет к некоторому механическому повреждению, но когда инородное тело со слезой выйдет, то повреждение через какое-то время заживет само по себе. Чтобы инородное тело осталось в глазу и не могло выйти, оно должно туда влететь на большой скорости: работали болгаркой, ездили на мотоцикле без очков и т.д. Эти ситуации редко случаются с детьми. Иногда бывают случаи, когда в глаз попадают частички пороха, но опять же речь идет о детях более старшего возраста, и при сборе анамнеза ребенок скажет, что он взрывал петарды.

«Красный флаг» для офтальмолога и повод подумать в сторону механического повреждения глаза – это роговичный синдром. Мы должны увидеть, что у ребенка из одного глаза постоянно течет слеза, глаз на свету закрывается, в темноте немного открывается, ребенок испытывает боль.