В правильно организованной страховой модели здравоохранения именно страховщики должны быть главными защитниками прав пациентов

- Николай Петрович, все мы помним об одном из базовых конституционных принципов: «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Хотелось бы услышать вашу оценку реализации этого положения Основного закона в современных реалиях.

- В соответствии с Конституцией в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинская помощь оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов, страховых взносов, других поступлений. Не секрет, что наши сограждане далеко не в полной мере удовлетворены и доступностью медицинской помощи, и условиями ее оказания. И абсолютно ясно, что без использования всех ресурсов и широких возможностей системы ОМС невозможно изменить ситуацию, повысить удовлетворенность пациентов условиями оказания медицинской помощи. 

По итогам состоявшегося в начале сентября 2015 года форума ОНФ «За качественную и доступную медицину!», Президент России Владимир Путин подписал ряд поручений, учитывающих мнения, в том числе профессионального медицинского сообщества и пациентских организаций. Среди них и касающиеся конкретизации обязанностей СМО по защите прав застрахованных, включая случаи необоснованного отказа в оказании медицинской помощи, по информированию о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи; усиления контроля за исполнением СМО обязанностей в системе ОМС, а также установления мер административной ответственности за их неисполнение. Указанные поручения полностью соответствуют задаче перехода системы ОМС на действительно страховые принципы деятельности, озвученной в послании главы государства в декабре 2014 года.

Действительно, в правильно организованной страховой модели здравоохранения именно страховщики должны быть главными защитниками прав пациентов, обеспечивая при этом надлежащий контроль качества медпомощи, ее доступность, безопасность медицинской деятельности и мониторинг удовлетворенности условиями ее оказания. Именно достижению указанных целей призван служить созданный и поэтапно вовлекаемый в работу по защите прав пациентов институт страховых представителей – своего рода аварийных комиссаров, проводников интересов граждан при оказании им медицинской помощи. 

- На ваш взгляд, это полезное начинание? В каком формате сегодня функционирует этот институт?

- Несмотря на то, что в полном объеме объективно оценить результаты данной работы пока не представляется возможным, она уже приносит ощутимые положительные результаты. Современное законодательство содержит положения, закрепляющие основные, стратегические полномочия страховых компаний, которые могут служить значимым инструментом защиты прав застрахованных в системе ОМС. Это – информирование, информационное сопровождение пациентов и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

По действующим правилам граждане имеют право на получение от территориального фонда ОМС, СМО и медорганизаций, непосредственно оказывающих пациентам медицинскую помощь, достоверной информации о видах, качестве и условиях ее предоставления. И СМО в лице страховых представителей осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, на всех этапах оказания им медицинской помощи. Пациент может получить информацию, например, о медицинских организациях, работающих в сфере ОМС на территории субъекта РФ; о порядке выбора или замены СМО, поликлиники и врача; о видах и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ ОМС; о прохождении диспансеризации и прочее. Информационное сопровождение осуществляется на основе программного комплекса терфонда, интегрированного с региональными информационными системами по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной им, работающего круглосуточно в режиме онлайн. СМО и медорганизации получают доступ к информационному ресурсу и используют размещенную на нем информацию для информационного сопровождения граждан на всех этапах оказания им медицинской помощи. Важно, что фонды ОМС и страховые медицинские компании активно внедряют практику использования современных достижений телекоммуникационной отрасли: практически повсеместно работают горячие линии, контакт по линии «пациент, застрахованный – страховая компания» максимально прост и легок. 

- Информирование населения – это же не только повышение правовой грамотности пациентов и защита их прав на получение бесплатной медицинской помощи? Задачи перед страховщиками ставятся шире? 

- Совершенно верно. Один из стратегических принципов развития отечественной системы охраны здоровья - приоритет профилактики и раннего выявления заболеваний. Здесь страховым представителям отведена самая серьезная роль. Имеющиеся регламенты Федерального фонда ОМС предполагают, что страховой представитель не реже одного раза в квартал осуществляет информирование застрахованных лиц или их законных представителей, подлежащих диспансеризации или профилактическому медосмотру в текущем году, в том числе не прошедших данные мероприятия, о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра. Многие граждане России уже получили смс-уведомления о диспансеризации – о возможности бесплатно, за счет средств ОМС, пройти проверку состояния своего здоровья. Одних лишь усилий общественных объединений по ведению разъяснительной и просветительской работы среди населения явно недостаточно. И потому информационный сегмент работы системы ОМС, в том числе в лице страховых представителей, здесь крайне важен и очень востребован.

Практическая многолетняя деятельность «Движения против рака» по реализации общественно полезного и социально значимого проекта по гражданскому контролю за соблюдением прав онкологических больных на обеспечение в установленном законодательством порядке противоопухолевыми лекарственными препаратами показала значительную эффективность вовлечения СМО в процесс защиты и восстановления прав пациентов при рассмотрении их обращений. Мы нередко рекомендуем гражданам обратиться в медицинскую страховую компанию для подключения ее к разрешению спорной ситуации. И все чаще имеем положительные примеры работы страховщиков в этой сфере. В целях интенсификации такой работы, более тесного взаимодействия и оперативного обмена информацией между «Движением против рака» и Межрегиональным союзом медицинских страховщиков в июне 2015 года было заключено соответствующее соглашение о сотрудничестве.

Отдельный большой блок работы СМО - контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Построение системы реального контроля качества в системе здравоохранения, основанного на истинно страховых, рисковых принципах, действительно под силу только страховым медицинским организациям. Однако эта тема настолько многогранна и объемна, что ей должно быть посвящено отдельное исследование.  

- Новые вызовы и новые задачи, новые общественные ожидания говорят о том, что в развитии системы ОМС многое еще предстоит сделать. В каком ключе, на ваш взгляд, должны происходить эти перемены? 

- На первый план сейчас выходит необходимость принятия современных, взвешенных и высокоэффективных законодательных и управленческих решений, направленных на совершенствование системы ОМС и окончательного превращения страховых медицинских компаний в полноценный, эффективный и органично завершенный инструмент защиты конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Необходимо разработать и внедрить в повседневную практику СМО четкие и прозрачные алгоритмы и стандартные операционные процедуры сопровождения страховыми представителями застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи – от диагностики до терапии и реабилитации. Следует также усовершенствовать действующее законодательство и ведомственные нормативные акты в рассматриваемой сфере, наделить страховых представителей конкретными полномочиями по защите прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, на получение необходимой для этой работы актуальной и достоверной информации. Важен также процесс подготовки соответствующих кадров для страховщиков.

Все это – посильные задачи. Их вполне можно решить в разумные сроки, опираясь на накопленный системой ОМС четвертьвековой опыт, объединяя усилия бизнеса, профессионального сообщества, экспертов и представителей институтов гражданского общества, принимая во внимание опыт работы ассистанских и диспетчерских служб в системах добровольного страхования жизни и здоровья. Тем более что на данном историческом отрезке развития нашего общества сделать здравоохранение удобным и понятным для пациента без инструментов страхования невозможно.