Учиться на больных – это неправильно

Есть человек, который знает о положении дел в этой области, пожалуй, лучше всех в России. В рамках отмечаемой 11-15 сентября Международной недели симуляционного обучения корреспондент портала Medvestnik.ru побеседовал с членом исполнительного комитета Международной ассоциации по медицинскому образованию (АМЕЕ –International Associationfor Medical Education), членом Координационного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России Залимом Балкизовым.

Без вреда для здоровья пациента

- Залим Замирович, зачем нужно симуляционное обучение? Доводилось слышать мнение, что это «игра в куклы», а настоящим практикующим специалистом можно стать, только работая с реальными пациентами.

- Симуляционное обучение необходимо, прежде всего, для безопасности пациента. Традиционно в советской и российской медицинских школах присутствует такое странное пренебрежительное отношение к больным. Еще в «Записках врача» Викентий Вересаев описывает, как студентам и ординаторам легко было получить доступ к телу пациента, но о его судьбе, к сожалению, никто не задумывался. И до сих пор противники симуляционного обучения не думают о том, что реальные больные страдают от необученных рук. Это на самом деле не только российская история. Я много беседовал на эту тему с коллегами из США, Европы, они говорят, что и там отношение к безопасности пациентов значительно изменилось за последние 20 лет.

Во всем мире развитие симуляционного обучения связано с трендом на внимание к больным. В большинстве развитых стран отмечается консьюмеристское отношение к медицине как к услугам, и пациенты понимают, что теперь у них есть права, общественность призывает принимать меры для безопасности. Возвращаясь к Вересаеву, напомню, что на критику первого издания «Записок врача» он отвечал, что никто из критикующих не хотел бы, чтобы его самого или его родных лечили эти самые студенты, а не опытные врачи.

Симуляционные технологии, которые появились в том числе в связи с развитием компьютеров, технологий производства пластмасс и мягких материалов, дают возможность осознанной, запланированной практики. Студент-медик должен освоить и хорошо распознавать большое количество заболеваний. Но увидеть в клинике достаточное количество больных, провести с ними достаточное время, пообщаться, понаблюдать за теми или иными симптомами у него нет возможности. Во-первых, потому, что с развитием системы ОМС кафедры активно вытесняются из клиник, а  количество студентов в разы выросло по сравнению с советскими временами.

Во-вторых, произошла интенсификация медицинской помощи: сейчас лечат гораздо быстрее, появились новые методы, новые лекарства. Больной с выраженными симптомами не лежит на койке для того, чтобы его посмотрели и послушали студенты. Его тут же начинают интенсивно лечить антибиотиками, уже на второй день у него нет тех симптомов, которые надо послушать, нет характерной клинической картины, видеть которую необходимо обучающемуся. В советское время больные месяцами лежали на тематических койках, их водили на лекции, показывали студентам. Сейчас такого почти нет - к сожалению для студентов и к счастью для больных.

Отдельная тема: помощь при жизнеугрожающих состояниях, студенты-медики должны справляться с ними самостоятельно, особенно сейчас, когда они после шестого курса выходят на самостоятельную деятельность. Но кто им даст возможность практиковать на больных в жизнеугрожающих состояниях? Помощь больным оказывают опытные врачи, студенты же остаются в лучшем случае в роли наблюдателей, не имея возможности освоить навыки и компетенции, связанные с оказанием медицинской помощи.

Именно для решения этих проблем медицинского образования и нужны симуляционные технологии: чтобы без вреда для здоровья пациента можно было отработать все алгоритмы, практические навыки, научить студентов и врачей действовать в экстренных ситуациях. Это важно в том числе для освоения развивающихся сейчас малоинвазивных методов лечения, эффективного использования медицинского оборудования. А приходить к больному студент должен с уже отработанными практическими умениями - когда поставлена рука, есть выработанные алгоритмы, определенные умения, переросшие в навыки. Симуляционное обучение дает возможность знакомства со всеми заболеваниями, предусмотренными учебной программой, независимо от того, есть в это время в клинике больной с ярко выраженной симптоматикой или нет. А самое главное, что при обучении студентов с использованием симуляционных технологий мы получаем возможность запланированной практики для каждого из них. Конечно, это происходит в том случае, когда симуляторы реально используются в учебном процессе, а не стоят в вузе как на выставке. 

Симуляторы для студентов и преподавателей

- Как Россия выглядит на мировом фоне?

- Сегодня уже не так плохо. За последние годы было предпринято много усилий для развития этого направления в медицинском образовании, Минздрав выделял дополнительные средства на оснащение симуляционных центров. Они имеются у 97 различных образовательных и научных организаций и могут использоваться в том числе для проведения первичной аккредитации. Оснащены они очень неравномерно. У кого-то это полноценный центр в 1000 кв. метров, как, например, в Сеченовском университете или Боткинской больнице, а у кого-то это класс практических умений, кабинет, в котором есть несколько рук, ягодиц для инъекций, один тренажер для сердечно-легочной реанимации.

Но оборудование не учит само по себе – важно, чтобы преподаватели умели использовать такие технологии. Потому что даже при самом лучшем оснащении, если преподаватели не умеют пользоваться этим инструментом, это будут всего лишь куклы, которые лежат без дела, морально и физически устаревают. Вот почему мы прилагаем много усилий для повышения квалификации преподавателей. В этом году 5-6 октября пройдет очередная конференция Росмедобр-2017, на которой мы традиционно много внимания уделяем симуляционным технологиям.

Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы

Помимо этого практикуем ежеквартальные двухдневные семинары, проводить которые приглашаем известных мировых лидеров симуляционного обучения. Обучение совершенно бесплатное. Очередной такой семинар мы провели 7-8 сентября в Тихоокеанском государственном медуниверситете во Владивостоке. Решили провести такой эксперимент: обучить не руководителей симуляционных центров, а преподавателей кафедр, которые, собственно, и должны заниматься студентами, помогать им отрабатывать компетенции. Теперь участники этого курса умеют составлять занятия, формировать задание, строить сценарии, проводить оценку с использованием симулятора. На самом деле в ходе таких семинаров они учатся не только использованию технологий - рассматриваются и более общие вопросы, связанные с андрогогикой, правильным построением занятий. Это все то, чего сильно не хватает в российской медицинской школе.

Как клинический преподаватель я начал обучать студентов, еще будучи аспирантом. Никто меня этому не учил, я вспоминал своих преподавателей и пытался повторять модели поведения, которые мне больше нравились. Сейчас в вузах я часто вижу, как преподаватели, особенно молодые, сидят и опрашивают студентов как школьников. Это не имеет никакого отношения к клиническому обучению! Поэтому критически важно повышение именно квалификации преподавателя, в том числе в сфере симуляционных технологий. Деятельность Международной ассоциации по медицинскому образованию, представительство которой скоро откроется в Москве, направлена в том числе и на это. Мы планируем открыть на базе Сеченовского университета учебный центр, чтобы максимально вовлечь все медицинские вузы в этот процесс, проводить циклы повышения квалификации преподавателей.

Не придумывать колесо

- Популярна тема импортозамещения, поэтому не могу не спросить о перспективах российского производства симуляторов.

- Конечно, тренд на импортозамещение не обошел и медицинское образование. В рамках проходившего недавно Восточного экономического форума было подписано соглашение о создании производства симуляционного оборудования на территории, которая входит в состав Свободного порта Владивосток. Его подписали российская компания «Гэотар», корейская ENF-Korea CO и ТГМУ. Университет выступает как научная база, потому что далеко не всегда симуляторы, которые производятся за рубежом, соответствуют нашим ожиданиям, практикам, протоколам. Например, в Великобритании осмотр глазного дня производит врач общей практики, а у нас это делает офтальмолог, он не просто определяет наличие заболевания, а выявляет конкретную патологию, и для него соответственно нужен более сложный симулятор.

ТГМУ и «Гэотар» уже разработали технологический процесс и начали производить детали в России, а южнокорейские партнеры поставляют электронику для этих симуляторов. Сборка на территории Свободного порта Владивосток дает определенные преимущества по налоговой базе и таможенным процедурам. Есть перспектива часть производимой продукции импортировать.

Медицинский симуляционный центр Боткинской больницы

- Можно ли сказать, что Россия готова отказаться от импорта симуляционного оборудования?

- Нет, полностью невозможно отказаться, потому что рынок российского оборудования пока слишком мал по сравнению с мировым. Мы еще не коснулись симуляционного обучения персонала с сестринским образованием, а ведь это еще один огромный пласт, и там намного больше работы, чем со студентами-медиками и врачами. Простые тренажеры, манекены, которые могут продаваться тысячами, будут производиться на территории России. Но производить у нас все симуляторы просто экономически бессмысленно.

Разрабатывать с нуля, например, лапароскопический симулятор, у которого объем продаж в стране 5-6 единиц в год, наверное, имеет смысл, если выходишь на мировой рынок. Но на нем уже есть глобальные лидеры, которые этим занимаются, опираясь на научные базы с доказательствами эффективности тех или иных методик обучения. Таких компаний немного, они производят не массовый продукт, это, как правило, хорошо испытанные технологии, высокотехнологичные производства.

Смысл нашего партнерства с южнокорейской компанией именно в этом: что это не самоделка, которую сегодня придумали, быстренько собрали и тут же отправили в медицинский вуз с обещаниями доделать на месте, при этом потратив бюджетные деньги. Это не кустарное производство, а испытанные технологии, которые должны максимально отвечать требованиям российского рынка. Они отработаны в большом количестве вузов по миру, с применением мультицентровых исследований.

Здесь очень важно не придумывать заново колесо, а использовать тот международный опыт, который сегодня имеется у мировых производителей симуляционного оборудования. Благо, несмотря на все санкции и политическую ситуацию, в сфере образования и здравоохранения все связи пока сохраняются. На различных профессиональных мероприятиях, на конференциях Международного общества по симуляционному обучению специалисты, с которыми мы общаемся, открыты, идут навстречу, с удовольствием делятся технологиями и готовы в том числе локализовать производство на территории России.