Тяжелая бронхиальная астма: новые возможности в контроле и лечении заболевания

– Согласно данным Глобального бремени болезней, растет распространенность БА с одновременным снижением смертности и инвалидизации. Каково место тяжелой бронхиальной астмы в структуре заболеваемости?

– Существующие результаты исследований, как эпидемиологических, так и рандомизированных клинических, говорят о том, что тяжелой резистентной бронхиальной астмой страдает не столь большое число пациентов – порядка 10% от общего числа пациентов с бронхиальной астмой (БА). Эксперты ERS и эксперты ATS считают, что распространенность тяжелой астмы составляет от 3 до 10% от общего числа пациентов с БА. При этом мировые регистры по тяжелой астме говорят о том, что особенно в Европе наблюдается достаточно большая пропорция таких пациентов – от 30 до 60%. В Северной Америке их порядка 20%. По пока предварительным данным российского регистра, пациенты с тяжелой БА составляют порядка 10%. 

– Как можно описать эту группу пациентов? Возможные исходы заболевания?

– Несмотря на то, что пациентов с тяжелой БА немного, проблема заключается в том, что на них приходится основная часть ресурсов здравоохранения. Безусловно, такие пациенты имеют при всем этом сниженное качество жизни.

Пациенты с ТБА теряют функцию легких значительно больше, чем обычные пациенты с астмой, поскольку в силу персистенции воспаления у них выражен процесс ремоделирования, то есть структурного перерождения стенок бронхов. Они имеют функциональную характеристику, которая зачастую напоминает хроническую обструктивную болезнь легких. Также бремя тяжелой астмы заключается в том, что достаточно большой процент пациентов на постоянной основе получают оральные стероиды. Это связано с тем, что они входят в группу высокого риска по развитию не только тяжелых обострений, но и обострений, которые могут быть фатальными. Как правило, это обострения с частотой 2 и более раз в год, иногда 3–4 и более. Такие обострения требуют назначения системных глюкокортикоидов, нередко несколько курсов в год, и госпитализации.

Тяжелой формой БА зачастую страдают пациенты среднего и старшего возраста, но есть и молодые пациенты, которые имеют ранний дебют астмы и прогредиентное тяжелое течение заболевания, поэтому как правило уже в 30–40 лет им ставят достаточно тяжелую форму. Такие пациенты являются самыми тяжелыми среди всех пациентов с бронхиальной астмой, так как теряют трудоспособность и имеют высокий процент потерянных лет жизни из-за заболевания.

– Насколько достижимы контроль заболевания и профилактика осложнений у этой группы пациентов?

– Говоря о терапии, мы должны отметить, что, несмотря на то, что пациенты с тяжелой формой БА, как правило, получают максимальные дозы ингаляционных глюкокортикоидов (обычно с 1–2 контроллерами, то есть длительно действующими β-агонистами, антилейкотриеновыми препаратами и длительно действующими антихолинергическими препаратами), а часть из них получают еще оральные глюкокортикоиды, данные пациенты все равно в большинстве случаев остаются неконтролируемыми.

Однако следует отметить, что контроль и профилактика осложнений могут быть достигнуты и у пациента с легкой, и у пациента со средней, и у пациента с тяжелой астмой, но только при подборе соответствующей терапии. Поэтому крайне важно подбирать адекватную терапию, поскольку, если пациентам с ТБА не изменить подходы к их лечению, то исходы заболевания далеко не утешительные – частые обострения, потеря функции легких, инвалидизация и сниженное качество жизни.

Еще одним фактором, осложняющим терапию тяжелой БА, согласно исследованию Дэвида Прайса, является то, что наличие когда-либо у пациента курса системных стероидов (не оральных) существенно увеличивает у него риск развития остеопороза, сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с тем же пациентом с астмой, которому никогда не назначали системные стероиды и который получал только ингаляционное лечение.

– Каковы актуальные подходы к лечению тяжелой БА? Какие группы препаратов наиболее перспективны в лечении тяжелой БА? Существуют ли новые препараты и какова их доказательная база?

– За последние 20 лет произошел колоссальный прорыв в лечении тяжелой БА, которого все очень ждали, – появился абсолютно новый класс препаратов.

Этот класс препаратов – биологические препараты моноклональных антител к молекулам иммуноглобулина или к молекулам цитокина, которые гиперактивированы у пациентов с тяжелой БА. Данные препараты можно считать спасением для пациентов с тяжелой формой БА, которые имеют в основе заболевания Т2 воспаление (воспаление 2-го типа), характеризуемое эозинофильным воспалением в нижних дыхательных путях.

Первыми такими препаратами стали препараты с гуманизированным моноклональным антителом против иммуноглобулина Е (IgE) – омализумаб. Очень многообещающей является молекула дупилумаба. Для пациентов с Т2 астмой, причем независимо от типа (Т2 астма может быть аллергической или неаллергической), дупилумаб работает одинаково успешно.

Ряд исследований дупилумаба показал потрясающий эффект у пациентов. В исследованиях принимали участие различные пациенты. Были пациенты с очень тяжелой астмой, многие из которых получали в прошлом не один курс системных стероидов и имели большое количество обострений.Также участвовали пациенты с аллергическим фенотипом (тяжелой прогредиентной аллергической астмой и выраженным эозинофильным воспалением), пациенты с поздней эозинофильной астмой, которые стартовали в 30 лет, и пациенты с астмой, которая сопровождается выраженным назальным полипозом (сопутствующей тяжелой патологией). Все пациенты получили выраженный эффект при лечении дупилумабом, достигли контроля и, самое главное, улучшили функцию легких. Изменился даже внешний вид больных – ушел лишний вес, имеющийся из-за терапии с помощью системных стероидов. Многие вернулись к работе и начали абсолютно полноценную жизнь.

Также исследования показали, что препарат способен влиять и на ремоделирование бронхиальной стенки, что тоже является значимым эффектом.

Таким образом можно сказать, что биологические препараты по сути перевернули жизнь пациентов с тяжелой астмой. Теперь главная задача – сделать препараты доступными, чтобы у пациентов с тяжелой формой бронхиальной астмы появился шанс на полноценную жизнь.