Техника для жизни

– Анна Алексеевна, какие факторы влияют на выживаемость недоношенных новорожденных? Как изменились технологии в этой сфере за последние годы?

– Прежде всего необходимо сказать, что выхаживание недоношенных детей, в том числе глубоко недоношенных, как ни одна другая отрасль медицины напрямую зависит от уровня развития медицинских технологий. Наряду с кардиохирургией это одна из самых высокотехнологичных и высокозатратных областей медицины.

С начала 70-х годов ХХ века существует такое понятие, как «порог жизнеспособности», постулированный ВОЗ (к нему относятся дети, рожденные при сроке беременности не менее 22 недель, массой тела не менее 500 г, имеющие высокий потенциал выживания). Это условная точка отсчета активного развития неонатологии как науки. Безусловно, с тех пор многое изменилось. В 1973 году никто не был готов выхаживать детей по тем стандартам, которые есть сейчас, во многом потому, что технологии не позволяли этого делать. Сегодня мы можем проследить историю нескольких технологических прорывов, которые существенно повлияли на реалии неонатологии.

Первый из них – создание современного инкубатора, то есть замкнутой системы, в которой поддерживается определенная температурная среда, критически важная для недоношенных детей. Дело в том, что у таких новорожденных нет физиологической возможности поддерживать нормальную температуру тела: кожный покров и метаболизм работают так, чтобы находиться в утробе матери при температуре 36,6 – 37 °C. Поэтому создание нейтрального окружения, когда ребенок, не тратя ни одной лишней калории на теплопродукцию, существует в состоянии полного температурного комфорта, можно с уверенностью назвать первым серьезным достижением в этой области.

Следующим технологическим прорывом стало изобретение искусственного сурфактанта – это вещество, которого критически не хватает в легких недоношенных детей, и в условиях внеутробного существования их легкие не могут полноценно осуществлять свою функцию. Конечно, мы знаем, что детей пытались выхаживать с древности, но только после изобретения препаратов сурфактанта показатели выживаемости существенно повысились. Они продвинулись за рамки раннего неонатального периода – раньше недоношенным детям было сложно перенести даже первые 7 дней после рождения. Так что, по сути, неонатология поделилась на две эры: досурфактантную и после нее.

В дальнейшем сложно выделить крупные вехи развития технологий, потому что, по сути, все успехи в области выхаживания недоношенных детей, произошедшие в постсуфрактантную эру, связаны с тонкой настройкой существующих технологий, их шлифовкой. Это прежде всего крайне необходимые технологии создания положительного давления в дыхательных путях для тех детей, которые не могут эффективно дышать самостоятельно, и технологии искусственной вентиляции легких. Несмотря на то, что мы вводим недоношенным детям сурфактант, вследствие своей незрелости и незрелости легочной функции они нуждаются в аппаратном обеспечении дыхания. Была изобретена масса режимов и аппаратов ИВЛ, которые позволяют минимально травмировать легкие недоношенного ребенка. Современные системы ИВЛ не только осуществляют свою непосредственную функцию, но и четко подстраиваются под индивидуальные особенности ребенка, чтобы не наносить дополнительное повреждение.

– Какие перспективы вы видите в области выхаживания недоношенных детей? Как это может или должно меняться?

– Ближайшей и очень важной перспективой развития я вижу повсеместную интеграцию семьи в процесс выхаживания, то есть реализацию семейно-ориентированного подхода. За рубежом мы все чаще встречаем стремление к приватности семьи, к уважению ее автономии, целостности. Даже для детей, находящихся в реанимации на длительном выхаживании, существует система обеспечения условий, которые помогают семье оставаться вместе, несмотря на такую сложную ситуацию. Как правило, это отдельная палата с возможностью круглосуточного нахождения не только родителей, но и родственников. Сегодня это требует очень серьезных организационных мер и определенной подготовки самой женщины. Она должна постепенно, но очень четко осознать собственную важнейшую роль в процессе выхаживания малыша. Кроме того, современные технологии позволяют маме контактировать с малышом напрямую – кожа к коже.

– Как это реализуется технически?

– Все довольно просто: ребенка извлекают из инкубатора, кладут на грудь маме и помещают под дополнительный источник лучистого тепла. Это стандартное мероприятие, которое, между тем, требует навыка со стороны медицинского персонала, и, безусловно, стабилизации состояния ребенка до той степени, чтобы его можно было извлечь из термонейтральной среды инкубатора. Современные инкубаторы последнего поколения спроектированы так, чтобы максимально упростить выполнение всех действий. Они ориентированы на развивающий уход – именно поэтому содержат в интерфейсе такую опцию, как «режим кенгуру». Если, перемещая ребенка из обычного инкубатора в этот режим, персонал должен делать все вручную, то в новых аппаратах процесс максимально автоматизирован: инкубатор раскрывается и позволяет, практически не тревожа малыша, положить его на грудь маме. Как раз такой инкубатор нового поколения находится в данный момент на апробации в нашем отделении.

– Как вы считаете, какие инновационные разработки в области выхаживания недоношенных новорожденных могут появиться в будущем?

– В ближайшие 5–10 лет в этой области вряд ли произойдет какой-то масштабный прорыв, потому что общий принцип выхаживания уже много лет остается неизменным, понадобится лишь тонкая донастройка, доработка существующих технологий. Если фантазировать и заглядывать в будущее, то всем нам видится некая модель, позволяющая выхаживать детей в условиях, максимально приближенных к внутриутробным. То есть, по сути, это должна быть жидкая стерильная среда, где кожный покров ребенка не испытывает негативного воздействия внешней среды и где отсутствует гравитация. У недоношенных детей много проблем с развитием возникает из-за того, что они лишены состояния невесомости, и собственный вес сильно ограничивает их в спонтанных движениях. Плюс нахождение в нестерильной среде располагает к развитию постнатальных инфекций, потому что дети попадают в микробный мир, будучи совершенно не готовыми по всем параметрам. Несмотря на все наши усилия, новорожденные заболевают госпитальной, то есть вторично приобретенной пневмонией, и инфекциями кровотока. То есть все «ворота», в которые мы входим для того, чтобы осуществлять медицинские манипуляции по поддержанию жизненно важных функций, одновременно являются входом для различных инфекций. Мы, конечно, ставим барьеры, обеспечивая максимальную стерильность и асептику, но проблема все равно стоит остро.

Еще один важный элемент физиологии плода – осуществление газообмена через плаценту. Существует медицинская технология, которая называется «экстракорпоральная мембранная оксигенация» (ЭКМО), когда насыщение крови кислородом происходит по модели плаценты, но этот метод показан не всем, потому что в подавляющем большинстве случаев недоношенные дети способны реализовать дыхательную функцию. ЭКМО применяется по строгим показаниям у тех детей, которые не могут дышать даже при помощи ИВЛ, но технология крайне сложна, чревата многочисленными осложнениями и потому имеет ряд ограничений. В нашем центре технология ЭКМО применялась в нескольких сложных случаях, но не на таком уровне, чтобы это стало ежедневной практикой.