Страна медицинской канцелярии

Однако, с его точки зрения, прежде всего следует обратить внимание на отличие путей формирования отечественной медицины от зарубежной. 

– В чем, на ваш взгляд, эта разница?

– В европейских странах здравоохранение развивалось снизу: сначала появились частнопрактикующие врачи. Это основная фигура западной медицины. Потом образовались медицинские ассоциации и органы, регулирующие медицинскую деятельность.

У нас ситуация совсем другая: все росло сверху. До XVII века здравоохранения как такового в стране не было – лишь народная и монастырская медицина плюс отдельные врачи-иноземцы. В 1620 году появился Аптекарский приказ – то, что можно сравнить с министерством здравоохранения. Но он очень мало занимался здоровьем населения. Приказ был создан прежде всего для обслуживания царской семьи и приглашения врачей из-за рубежа, а также для борьбы с эпидемиями и обеспечения армии медперсоналом и лекарствами.

А по-настоящему здравоохранение у нас началось с Петра I. Как и почти все, его тоже «спустили сверху». Абсолютное большинство населения пользовалось народной медициной, врачи работали для высшей прослойки. При Петре появилось и весь XVIII век существовало Министерство здравоохранения. Называлось оно Медицинской канцелярией, а при Екатерине II – Медицинской коллегией. Тогда же появились губернские врачебные управы, соответствующие нашим край- и облздравам, и приказы общественного призрения, которые занимались благотворительностью, командовали школами для бедных, сиротскими приютами, бесплатными больницами и т.д. Помните, у Гоголя Земляника был смотрителем богоугодных заведений? Другое дело, как он этим занимался: больные «все, как мухи, выздоравливали».

У нас все - и медицинская помощь, и благотворительность - управлялось сверху. Хотя с начала XIX века и до революции управление медицинской службой оставалось раздробленным: гражданским здравоохранением занимался Медицинский департамент Министерства внутренних дел, военным – военного ведомства. Так же было в таможенном деле, лесном, морском – развивалась ведомственная медицина.

Появилось и мощное управление благотворительности: Ведомство учреждений императрицы Марии. Его статус приближался к министерскому. Туда шли огромные средства: во-первых, из императорской казны, во-вторых, от благотворителей, которым, конечно, было лестно внести вклад в то, чем управляет царская семья. Ведомство заведовало училищами и больницами: Мариинскими больницами в Петербурге и Москве, а также первыми детскими больницами. 

Четыре столпа земской медицины

– Но с 60-х годов XIX века здравоохранение как будто стало расти в обратном направлении, снизу, за счет местных бюджетов.

– Правда, это продолжалось всего полвека. В эпоху великих реформ Александра II была проведена земская реформа, введено местное самоуправление, которое, среди прочего, должно было заниматься здравоохранением, особенно в сельской местности, т.к. в городах были и частнопрактикующие врачи. Земская медицина сыграла очень большую роль в формировании нашей сегодняшней медицины. Я бы сказал, что нынешняя медицина в сельской местности воспроизводит тот опыт один в один.

Какие принципы земской медицины вошли в нашу жизнь? Во-первых, это участковость. Поначалу участки были фантастическими по охвату, хотя за полвека существования земской медицины, с 1864 по 1917 год, уменьшились во много раз – и все равно остались огромными. Если в начале периода на одном участке было 500 деревень, то в конце – 100. Вначале у врача на участке было около 100 тысяч человек, а к концу стало 25–28 тысяч.

Второй важный принцип земской медицины – это ее бесплатность и доступность. Сначала с пациентов пытались брать какие-то копейки. Но для крестьян и это было непосильно. Позже помощь стали оказывать бесплатно, но брали деньги за госпитализацию, а потом только за лекарства. Наконец, нашлись деньги и на них.

Процент средств из земской казны, который шел на здравоохранение, все время увеличивался; перед революцией некоторые земства более половины своих бюджетов тратили на медицину

Еще один очень важный принцип – этапность помощи. Четкий распорядок: врач работает на сельском врачебном участке, он там один, может, с акушеркой или с фельдшером. Если он не может справиться, отправляет больного в уезд. То же делает сегодня сельский врач: если что – отправляет пациента в ЦРБ. В уездной больнице работали 2-3 врача, там было лучше оборудование, была хирургия. А если и в уезде не могли помочь – отправляли в губернию. Губернская больница – это как сейчас областная, главный стационар региона.

Другой земский принцип – стационарная помощь. В начале земской медицины доктор разъезжал по деревням, у него был четкий график: три дня в неделю он ездит, три дня принимает. И если на участке 200–300 деревень, где искать врача в экстренном случае? К тому же не надо забывать, какими были дороги. Вспомним «Записки юного врача» Булгакова. Там все начинается с того, что 40 верст от станции до деревни, где была больница, ехали целые сутки. Так что разъездная система себя не оправдала. Тогда стали организовывать стационарные пункты, куда можно было в любой момент обратиться за помощью и найти врача.

– А не врача, так «фершала», как его называли в народе.

– Врачей долгое время не хватало. В середине XIX века на всю Россию было шесть университетов, где готовили врачей, плюс петербургская Медико-хирургическая академия. Причем, добро бы нормальный фельдшер, после училища, но нередко это был ротный фельдшер, которого в армии чему-то научили, он 25 лет отслужил, вышел в отставку и стал земским фельдшером. 

В сравнении с 1913 годом

– Мы добрались до революции, а значит, и до сравнения старой и новой медицины…

– В 1917 году во Временное правительство вошли врачи, самый известный из них – Андрей Шингарёв (правда, в правительстве он занимался не медицинскими делами). Тогда предпочли развивать страховую медицину, летом 1917 года вышел даже указ, но действовать так и не начал.

Андрей Иванович Шингарёв

Такими же были подходы к развитию медицины и в ранний послеоктябрьский период. Уже в декабре 1917 года вышло постановление ВЦИК о социальном страховании, которого стачками добивались рабочие до революции, то есть обязательной оплаты больничных листов, выплат по утрате трудоспособности... Страхкассы появились еще до революции, они нанимали врачей и оказывали помощь. Однако просуществовало это все недолго: летом 1918 года был создан Наркомат здравоохранения, и уже через полгода все-таки было решено перевести всю медицину на государственные рельсы. Все медучреждения, аптеки национализировали наряду с промышленными предприятиями и банками, и на этом страховая медицина закончилась.

– Что же в таком случае создавали большевики? Придумали ли они что-то новое в организации медицинского дела?

– Не могу сказать, что придумали, основные идеи пропагандировались передовыми врачами давно. Но они очень активно внедряли то, что было задумано до них. Начиная с первых послереволюционных лет, еще во время разрухи и Гражданской войны, забота о здоровье действительно была заявлена одним из приоритетов. С появлением Наркомздрава такие же органы (обл-, райздравы) стали создавать на местах, уделяли много внимания санитарному просвещению, причем в самых неожиданных формах. Например, проводилось соцсоревнование матерей: у кого ребенок лучше ухожен, меньше болеет, а победительниц награждали пеленками и мылом. Очень много внимания уделялось детской медицине.

Большая заслуга тогдашней медицины – борьба с эпидемиями. Эпидемии особо опасных болезней были ликвидированы очень быстро. Оспу искоренили к середине 1930-х годов. Вакцину от полиомиелита создали в Америке, а впервые внедрили у нас в 1950-е годы, и полиомиелита не стало. Практически не стало кори, дифтерии (потом, в 1990-е годы, эти болезни стали появляться вновь, когда пошел отказ от прививок). И это все делалось с сумасшедшей энергией.

– Хотя произошла и сильная унификация в подходах.

– Совершенно верно. Но не до такой степени, как сейчас. Это сейчас издан приказ о том, что, если врач назначает что-то не по стандарту, он должен это объяснить.

Но медицина стала действительно очень жесткой. Кроме того, стала нарушаться медицинская тайна. Одно время Семашко вообще выступал против медицинской тайны, считая, что советскому человеку скрывать нечего. Медицина стала приобретать несколько карательный и осведомительный характер, особенно в том, что касалось инфекционных заболеваний, в частности венерологических. В репрессивных целях стала применяться психиатрическая помощь.

Но при всем этом успехи в снижении младенческой смертности, увеличении продолжительности жизни, борьбе с туберкулезом, сифилисом были огромными.

Могила Николая Александровича Семашко на Новодевичьем кладбище в Москве

«Зато мы делаем ракеты»…

– Не кажется ли вам, что со временем произошел некоторый слом, и большие планы в медицине были отодвинуты в сторону?

– У меня есть ощущение, что такой слом произошел в конце 60–70-х годов, когда стала значительно снижаться доля бюджета, выделяемая на здравоохранение. Если в 60-е годы она составляла около 7%, то к концу 80-х – 3-4%. Здравоохранение стало финансироваться по остаточному принципу. Поэтому все показатели – демографические, младенческая, материнская смертность – активно улучшались до конца 60-х, а в 70-х стали ухудшаться.

– Врачи, уезжавшие за границу в 50-70-е годы, сравнивали две системы и приходили к выводу о чудовищной бедности советской медицины: средств не хватало, медикаменты были самые простые.

– Чудовищной бедности не было, однако средств, конечно, не хватало. Но где у нас было богатство, в какой области? В космосе, в обороне. С медициной было то же самое, что и с образованием, например. Может быть, потому, что она весь XX век развивалась по экстенсивному пути: нужно много врачей, много больниц, давайте еще койку на тысячу человек, пусть еще больше будет… А какого качества эти койки? Это просто кровать, и все. Действительно, провинциальное здравоохранение было очень бедным, хотя и не таким, как в 90-е.

– В Ленинграде, в предшественнике Алмазовского центра – Институте кардиологии, вручную делали катетеры еще в 70-е годы…

– У нас все делали руками, это правда. Но в те времена практически не было импорта – ни лекарств (они шли только из Венгрии, Индии, Югославии), ни медоборудования. Во всем мире пользовались одноразовыми шприцами, а у нас они появились позже.

– И поход к зубному был страшным испытанием…

– Обезболивания не было, бормашины работали с низкой скоростью. Конечно, шло отставание. Но и во всем мире тогда еще не было «Олимпусов» в каждой лаборатории.

– Видимо, отсутствие жестких стандартов тоже вызывалось бедностью: что было под руками, тем и работали. Как же можно было требовать полного соблюдения нормативов?

– Тем не менее в 1913 году младенческая смертность в России была 270 на тысячу. Это значит, что 27% родившихся детей умирали на первом году жизни. К концу 60-х годов этот показатель упал примерно до 20 промилле, затем немного вырос. А сейчас у нас младенческая смертность – 6 человек на тысячу. В других областях не такой резкий прогресс, но тоже наблюдался. 

Окончательный диагноз

– Что изменилось в образовании врача до революции и после нее?

– До революции врачей готовили мало. Не знаю, готовили ли их лучше. Но практики, наверное, было больше. Вересаев, скажем, в «Записках врача» весьма скептически отзывается о знаниях и умениях, полученных в университете. В советское время стали брать массовостью. Большая реформа произошла в 1930 году, когда медицинские факультеты были отделены от университетов и появились мединституты. Подготовка в них велась по трем профилям: лечебная деятельность, профилактическое дело и охрана материнства и детства. Профилактика тогда во многом была формальной, но само наличие диспансерного принципа сыграло большую роль.

Сначала учили пять лет, потом появился 6-й курс, в 1971 году добавили интернатуру. Сейчас все идет в обратную сторону: интернатуру отменили, речь идет уже о том, чтобы после 6-го курса отправлять в поликлинику, как будто там врачу надо меньше всего знать. Сократились часы на многие клинические предметы. А вся специализация – платная.

– Насколько образованная публика шла на медицинские факультеты до революции и после?

– До революции образование было принципиально иным. Во-первых, в университет можно было поступить только после гимназии. В гимназию попасть человеку без средств, пусть даже очень способному, было трудно. Так называемый закон о кухаркиных детях закрывал путь в гимназию, а значит, и в университет людям низших сословий. Во-вторых, в гимназии прежде всего давали гуманитарное образование. Конечно, выпускник знал древние языки, историю, литературу. Физику, химию и биологию – гораздо хуже.

В 20-х – начале 30-х годов, наоборот, был закрыт доступ в университет для лиц из прежних высших сословий. В медвузы после рабфаков шли простые, малообразованные люди. Но зато очень мотивированные, они в науку зубами вцеплялись.

– Когда врач был в большей степени уважаем и когда у него была свобода действий – до революции или после?

– Если это врач на государственной службе, то он чиновник, никакой свободы у него не может быть. Он должен освидетельствовать того-то, оказать помощь при ранении тому-то, и все. У земского врача работа была очень тяжелая, если серьезно к этому относиться – подвижническая работа. Как писал Булгаков, в день он принимал до 110 человек. Это немыслимо. Свободы у него практически не было. Ему никуда не деться со своего участка. Но если иметь в виду свободу в назначении лекарств – это да, пожалуйста. Хотя, если сделает что-то не так, и судить могут. Но такое случалось редко, ответственности было меньше.

В советское время – какая свобода? Там любой врач – госслужащий. Свобода может быть только у частнопрактикующего врача, но таких было очень мало. Вели прием отдельные профессора. Например, Александр Федорович Тур, очень известный педиатр, академик, даже в партию не вступал, потому что всю жизнь вел частную практику. Частный прием вели гомеопаты, но их были единицы.

Академик Александр Федорович Тур на обходе

До последних десятилетий врач был существенно более образован, чем остальная публика. Но в первые послереволюционные годы врачам не очень доверяли, потому что они – из «бывших». Чуть что – могли и пристрелить. Позже врачи, на мой взгляд, стали (особенно с 70-х годов) терять статус, потому что мало зарабатывали. После мединститута врач в больнице получал 110 рублей, в поликлинике – 135. Прожить на это одному удавалось, а с семьей…

– И тогда открыто говорили, что меньше всех получают учителя и врачи.

– Да. А деньги очень многое определяют.

– Так есть ли разрыв между эпохами? Или это все-таки преемственность?

– На мой взгляд, преемственность.