Сергей Минаев: с приходом пандемии число детей с инородными телами в ЖКТ существенно выросло

— Насколько остра проблема инородных тел для детского хирурга?

— Еще год назад к нам поступали в среднем 5 детей в неделю с инородными телами в ЖКТ. Чаще всего дети глотали монеты, реже — сережки или бижутерию. У нас в отделении Ставропольской краевой детской клинической больницы существует стенд, где мы размещаем предметы, извлеченные из желудка или кишечника ребенка.

С приходом пандемии коронавируса, с переходом большинства родителей на удаленную работу число детей с инородными телами в ЖКТ существенно выросло — до 10 случаев ежедневно. Я связываю это с тем, что родители дома полностью погружаются в свои мобильные устройства и не следят за тем, чем занимаются дети.

Еще одна негативная тенденция связана с нежеланием родителей обращаться своевременно за помощью. Не потому что она стала менее доступной, а потому что в качестве источников информации современные взрослые выбирают интернет, а не врача.

— Каков возраст ваших пациентов?

— Как правило, к нам попадают дети от 10 месяцев до 5 лет. Родители дают малышам множество игрушек (несмотря не предупреждающие знаки возрастных ограничений) и считают, что на этом их миссия заканчивается. А ведь дети нуждаются в постоянном внимании. Другая проблема — это бабушки, у которых свои рецепты на кормление и воспитание детей. В конце прошлого года к нам поступил 10-месячный ребенок, которому бабушка дала сваренный бараний позвонок для поднятия гемоглобина. У ребенка он застрял в пищеводе, и обнаружилось это только после появления слюнотечения и дисфагии.

— Какие жалобы или клинические проявления должны настораживать врача общей практики?

— Особенности поведенческой реакции ребенка таковы, что он редко жалуется на боль, скорее «замирает» в какой-то удобной для него позе. Может отказываться от еды и становится вялым. В этих случаях требуется приложить немало усилий, чтобы понять, что беспокоит ребенка.

В пищеводе инородные тела чаще всего останавливаются на уровне второго анатомического сужения, которое располагается в проекции аорты. При этом у ребенка появляются слюнотечение, дисфагия, боль, рвота при кормлении. Если предмету удалось «проскочить» пищевод, он может перекрыть пилорический отдел. В этом случае будет рвота, чаще фонтаном. Обтурация толстой или тонкой кишки сопровождается симптомами острого живота.

— Какова лечебно-диагностическая тактика при подозрении на проглатывание инородного тела ребенком?

— При отсутствии видимых симптомов следует выяснить, точно ли был проглочен предмет и какой именно? От этого будет зависеть дальнейшая тактика обследования: рентгенография, эндоскопия или полостная операция. Если родители не видели, что ребенок точно что-то проглотил, мы можем посоветовать выжидательную тактику: внимательно следить за состоянием ребенка и ежедневно проверять содержимое горшка.

Расчет физиологической потребности в жидкости

Калькулятор может быть использован для расчета потребностей в жидкости у пациентов, не получающих воду перорально (послеоперационный период, дегидратация, рвота и др.).

Рассчитать

Другое дело, если родители заметили момент проглатывания. Тогда мы обязаны назначить рентгенографию, чтобы определить локализацию предмета.

Но совсем другая тактика в случае, если ребенок проглотил литиевую батарейку: иногда пациента приходится сразу брать в операционную. Заряженные батарейки обладают чрезвычайной агрессивностью, в этих случаях счет идет на минуты. У малыша, у которого через 50 минут с момента проглатывания батарейки мы извлекли ее эндоскопически, отмечался ожог желудка третьей степени. Надо помнить, что при ожоге и последующем некрозе, начиная с мышечного слоя, дальнейшее заживление сопровождается формированием рубца. И если этот рубец формируется в пищеводе или желудке, то в дальнейшем придется бороться с рубцовыми стриктурами.

— Какие еще могут наблюдаться осложнения?

— Одно из самых страшных — кишечная непроходимость, перфорация кишечной стенки инородным телом и развитие перитонита. Все это может возникать при попадании в желудочно-кишечный тракт нескольких магнитных шариков. В нашей клинике был оперирован ребенок, который на спор проглотил 7 таких шариков. Родители обратились к врачу только тогда, когда в стуле появилась кровь. При обследовании ребенка оказалось, что 4 шарика остались в желудке, 3 проскочили в толстую кишку, вызвав образование пролежней, а затем формирование патологических анастомозов между поперечно-ободочной кишкой и желудком.

При длительном нахождении инородного тела в ЖКТ (даже и не магнита и литиевой батарейки) может происходить контактное нарушение в слизистой пищевода или желудка, вплоть до развития язвенного дефекта.

— Неужели родители несколько дней могут не замечать симптомов нарушения глотания? Как много таких детей поступают не в первые сутки?

— Согласно статистике, в течение первого часа поступают 40% детей, в первые сутки — еще 45–50%, а вот у 10–15% малышей факт проглатывания инородного предмета остается без внимания родителей. И в последнем случае нам уже приходится бороться с тяжелыми осложнениями.

— Каков алгоритм оказания скорой помощи ребенку, поступившему в стационар с жалобами на проглатывание инородного тела?

— Если клинические симптомы однозначно свидетельствуют о попадании инородного тела в пищевод, мы незамедлительно поднимаем ребенка в эндоскопический кабинет, чтобы удалить инородное тело. Однако при отсутствии видимых симптомов необходимо собрать тщательный анамнез, ведь эндоскопическое вмешательство подразумевает наркоз, который не следует проводить без необходимости. Кроме того, дети могут поступать сразу после приема пищи. Это очень типичная ситуация — праздник, застолье, а дети предоставлены сами себе. Желание поиграть, к сожалению, и приводит к тому, что они проглатывают любые вызывающие интерес предметы. В их числе, кстати, часто оказывается игрушка из «киндер-сюрприза».

При полном желудке приходится откладывать эндоскопию, если проглоченный предмет — не батарейка. Однако рентгенография показана в любом случае, причем проводить ее необходимо в прямой и боковой проекциях с захватом не только брюшной полости, но и всех отделов пищевода. Как правило, на этом этапе удается определить локализацию инородного тела и принять решение о дальнейшей тактике лечения — эндоскопическом вмешательстве или динамическом наблюдении за ребенком.

Острые инородные тела — иголки, расстегнутые булавки, кнопки — следует удалять незамедлительно. Мигрируя по кишечнику, эти предметы способны вызвать перфорацию, которая может сопровождаться развитием перитонита.

Год назад мы оперировали такого ребенка. Одно инородное тело мигрировало с перфорацией в двенадцатиперстную кишку, а два других прошли в начальные отделы тонкой кишки. Найти их чрезвычайно трудно, потому что они находятся в постоянном движении, даже во время операции.

— Что делать при рентгенонегативных или малоконтрастных инородных телах?

— Большинство предметов обладают рентгеноконтрастностью. Однако пластиковые, силиконовые и резиновые детали выявить сложно. Для их обнаружения мы даем ребенку выпить водорастворимый или, реже, жирорастворимый контраст и сразу проводим рентгенографию, опять же в двух проекциях. Если видим, что инородное тело находится в пищеводе или желудке, то с помощью эндоскопа его удаляем. Если же оно уже мигрировало из желудка в кишечник, проводим динамическое наблюдение до выхода инородного тела из организма малыша.

К выжидательной тактике прибегаем, например, в случае проглатывания 1—2 шариков гидрогеля, которые используются для увлажнения комнатных цветов. При отсутствии симптомов дисфагии, рвоты рекомендуем родителям наблюдать за ребенком. Как правило, в течение 2— 3 суток шарики самостоятельно выходят вместе с калом.

— Если вам представляется необходимым активное вмешательство, а родители с этим не согласны, как следует поступать?

— Родители нередко отказываются от госпитализации при отсутствии у ребенка неблагоприятных симптомов. В таком случае мы вынуждены передавать эти сведения участковому педиатру и в подразделения полиции по делам несовершеннолетних. Это необходимо, поскольку при возникновении осложнений вина будет возложена на педиатра. В нашей практике за последние 6 лет было два таких случая с крайне тяжелыми последствиями для ребенка, когда родители во всем обвинили врача.

Мне представляется, что сейчас утрачено командное взаимодействие между родителями, бригадами СМП и врачами стационара. Бригада СМП имеет хорошую возможность осмотреть ребенка на месте и собрать тщательный анамнез. В стационаре в этом случае не приходится терять лишнее время, которое бывает так необходимо для предупреждения тяжелых осложнений.