ReAnima: возвращение к жизни

– Сергей Васильевич, расскажите, какие особенности есть у гематологических пациентов?  Почему для них необходимо специализированное реанимационное отделение?

– Гематологическая служба ГКБ № 52 – одна из крупнейших в столице. Здесь получают лечение пациенты с тяжелыми онкогематологическими заболеваниями, такими как лейкоз, лимфома, миеломная болезнь и другие. Современные методы химиотерапии позволяют достичь хороших результатов. Однако это агрессивные методы лечения, и они повреждают не только больные клетки, но и здоровые. Это цена, которую приходится платить, чтобы человек избавился от болезни. И пациенту надо пережить такое интенсивное вмешательство. Из-за повреждающих эффектов химиотерапии может развиться недостаточность любой системы органов: дыхания, кровообращения, страдают почки, печень. В тяжелых случаях пациенту может понадобиться протезирование временно неработающих органов.

Такое протезирование осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).  Подобные задачи решает любая реанимация.  Но пациенты с гематологическими заболеваниями имею свою специфику. Это значительное ослабление, а часто – даже полное отсутствие иммунитета из-за высокодозной химиотерапии и, как следствие, множественные инфекционные осложнения.

Отмечу, что это сравнительно новая категория пациентов для реаниматологов, раньше такие больные почти всегда умирали. Критический период обычно длится от нескольких дней до недель. Все это время реаниматологи работают в тесной связи с гематологами. Каждый наш пациент требует персонализированного, индивидуального подхода. 

– Чем отличается новое отделение реанимации и интенсивной терапии для гематологических пациентов?

– Отсутствие иммунитета у больного требует поддержания тщательной асептики. Для этого в гематологическом ОРИТ-8 каждый пациент размещается в индивидуальном изолированном боксе, внутри собственной «стерильной зоны». Отделка всех поверхностей отделения выполнена из специальных HPL-панелей, использующихся в помещениях с особыми требованиями к чистоте. Система обработки воздуха оснащена не только фильтрами самой высокой очистки (класс Н14), но также системой «ламинарный поток», предотвращающей заражение пациентов бактериями из воздуха.

Но даже при таких специальных требованиях наша гематологическая реанимация, так же как и другие ОРИТ больницы № 52, полностью соответствует стандартам «Открытая реанимация».  Посещение пациентов родственниками возможно в любое время суток при условии соблюдения ими установленных правил. Конечно, при этом не должен нарушаться план лечебных процедур. Ведь главное – это выздоровление пациента! Именно поэтому нужен диалог между врачами и родственниками.  

 – Как осуществляется маршрутизация гематологических пациентов?  Как подбирается лечение?

– К гематологу при наличии показаний пациента направляет терапевт. Гематолог назначает детальные обследования – стернальная пункция, пункция костного мозга из трубчатых костей и другие. В зависимости от диагноза и общего состояния пациент лечится амбулаторно или направляется в стационар. Задача врача – подобрать специализированные препараты, которые восстановят собственное кроветворение пациента. В каких-то случаях достигается полное излечение, в других – устойчивая ремиссия. В неблагоприятном случае болезнь может рецидивировать, тогда лечение придется продолжить.

 – На что врачу первичного звена стоит обращать внимание, когда к нему приходят пациенты с симптомами гематологического заболевания?

– Обязательно надо пытаться найти источник недомогания у пациента с непонятными жалобами. Бывает, такому больному приписывают какой-то стандартный диагноз и отправляют домой. А надо назначить первичное обследование, чтобы приблизиться к пониманию причины и направить человека дальше уже к профильному специалисту.

– Какие есть болевые точки и тупики в реанимации гематологических больных?

– Болевая точка любой реанимации – возрастающая резистентность микробной флоры, устойчивость к действию антибиотиков. Для гематологической реанимации это особенно острая проблема.

В 50-е годы прошлого века летальность при ряде инфекционных заболеваний, например при крупозной пневмонии, составляла около 80%. Врачи ждали кризиса: если иммунитет у человека срабатывал, он оставался жить, если нет, то погибал. Потом появились антибиотики. 10–15 лет назад спасти пациента можно было с помощью нового антибиотика, это был вопрос только доступности лекарства. Сейчас уже не так. Человека спасают, но одна микробная флора замещается другой. Меняем антибиотики, но флора снова меняется, и в конце концов мы сталкиваемся с микробом, с которым справиться нельзя. И здесь уже только нужно ждать новых научных открытий.

Для гематологических пациентов резистентность микробной флоры вдвойне опасна. Для них даже самые банальные вирусы, которые человек в здоровом состоянии не заметит, могут быть губительны.

Еще есть и другие трудные задачи. Например, есть микроб Clostridium difficile, который живет в кишечнике, и этот микроб на фоне лечения пневмонии антибиотиками может «поднять бунт» и вызвать колит. И тут врач встает перед выбором: пневмонию надо лечить антибиотиками, а остановить прогрессирование колита лучше всего можно, полностью прекратив введение антибиотиков. Вот и приходится врачу принимать нестандартные решения. Как правило, справляемся, хоть и приходится поломать голову!