Интересов застрахованных граждан в схеме распределения средств ОМС нет

Частные медорганизации в проекте приказа не упоминаются, а следовательно, распоряжаться этими деньгами не смогут. Как считает президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, генеральный директор группы компаний «ЦСМ – Санталь» Евгений Рабцун, данные ограничения вновь возвращают к полемике о том, имеет ли такая система право называться страховой.

«Лебедь, Рак и Щука»

– На протяжении всех последних 28 лет в медицинском сообществе ведется спор-дискуссия: что такое система ОМС и на основе каких принципов она должна функционировать – страховых или бюджетных? Это не просто научная полемика, это комплекс разнонаправленных нормативно-правовых и законодательных актов, которые спорящие стороны периодически имплантируют в систему здравоохранения. Эффективность такой противоречивой политики описана в басне И.А. Крылова «Лебедь, Рак и Щука» – усилий много, стоит дорого, результативность низкая.

ОМС – это обязательное социальное страхование, утверждают сторонники страховой модели и цитируют ст.3, закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», где «русским по белому», в пункте 1, именно так и написано. Своими действиями они стараются обеспечить реализацию страховых принципов. Сторонники бюджетной модели по-прежнему считают, что ОМС – это никакое не страхование, а лишь дополнительный способ финансирования государственных и муниципальных медучреждений, оказывающих бесплатную медицинскую помощь населению. Их действия направлены ровно в противоположном направлении. 

Основные принципы страховой модели просты и понятны. Базовый принцип: деньги должны идти за пациентом – в медицинскую организацию, которую он выбрал. Право выбора – ключевой приоритет. Это формирует конкуренцию за пациента среди медорганизаций разных форм собственности. Этот принцип обеспечивает условия для эффективного, качественного, доступного и своевременного оказания медицинской помощи (п.5. ст.4 закона № 326­-ФЗ).

Объем финансовых обязательств страховщика перед застрахованными определяется программой ОМС. Она ограничивает граждан только перечнем заболеваний, при которых медпомощь оплачивается за счет средств ОМС. Иных ограничений нет, то есть по числу обращений за медпомощью и объему затрат на нее, программа ОМС является для застрахованных граждан безлимитной. Исполнение обязательств в ее рамках должно быть реализовано страховщиком независимо от его финансового положения (п.4. ст.4. закона № 326-ФЗ). Это значит, что объем оплаты медпомощи определяется не финансовыми возможностями страховщика, а потребностями застрахованных граждан в медицинской помощи.  

Финансовая устойчивость страховой модели обеспечивается принципом эквивалентности затрат (расхода) средств ОМС. Расход этих средств должен быть всегда связан со страховым событием для конкретного застрахованного лица, либо проведением ему предупредительных (профилактических) мероприятий, то есть эквивалентно объему и цели затрат, для этого необходимых. Оплата медицинских услуг, оказанных при заболеваниях, входящих в программу ОМС, – это страховая защита граждан, этот принцип, как и вышеописанный, обеспечивает бесплатность ее оказания (п.1. ст.4 закона №326-ФЗ). В страховой системе страхователь обязуется производить оплату за счет средств ОМС только по факту оказания медицинской помощи по заболеваниям, входящим в программу ОМС, только тем организациям, которые оказывают медпомощь застрахованному, только в объеме стоимости (по тарифам), обеспечивающем порядки и стандарты оказания медпомощи, а значит, ее качество и безопасность. Отказать в оплате медицинских услуг, оказанных застрахованному, означает отказать пациенту в страховой защите, нарушить его право на бесплатную медпомощь. В страховой модели такая ситуация не допускается. 

Принципы бюджетной реализации системы ОМС тоже понятны и просты. Сегодня они доминируют в практической деятельности здравоохранения и действуют ровно в противоположном направлении. Не деньги следуют за пациентом, а пациент за деньгами.

Граждане должны обращаться в те медицинские организации, которым группа чиновников по сговору (согласительная комиссия) выделяет объемы финансирования медпомощи. Мнение чиновника – ключевой приоритет. На него направлен вектор конкуренции – с ним нужно договариваться. При свободном выборе застрахованным гражданином медицинской организации без объемов, страхового возмещения за счет средств ОМС не производится (оказанная медпомощь не оплачивается). Объем страхового возмещения измеряется не потребностями застрахованных граждан в медицинской помощи по перечню заболеваний, входящих в ОМС, а объемом финансирования медорганизаций, который устанавливает группа чиновников по сговору. Если объемы закончились – гражданам отказывают в страховом обеспечении, а страховщик мотивирует отказ от своих обязательств перед застрахованными своим финансовым положением. Таким образом, бремя финансовых затрат ложится на граждан. Расходование средств ОМС не имеет четкой и устойчивой связи со страховыми событиями, то есть не эквивалентны потребностям застрахованных граждан.

Неверный курс

Наиболее ярким примером лоббизма политики отказа от страховых принципов и перехода здравоохранения на бюджетную модель финансирования с ограниченным участием в ней только государственных и муниципальных ЛПУ является Федеральный закон № 437-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"» (п.2б, ст.2.), который по существу определяет порядок прямого финансирования за счет средств ОМС государственных и муниципальных ЛПУ без какой-либо связи со страховыми событиями, просто потому, что в этих бюджетных ЛПУ не хватает денег на зарплату. Средства ОМС решением чиновников используются для финансирования медицинской помощи без связи с объемом, качеством, доступностью ее оказания застрахованным.

Критерии определения объема финансирования бюджетных ЛПУ за счет средств ОМС будут определяться порядком формирования, условий предоставления медицинским организациям, указанным в ч. 6.6 ст.26 закона «Об обязательном медицинском страховании», для софинансирования расходов медорганизаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала. В п.8. упомянутого выше порядка установлена формула, по которой будет рассчитываться предельный объем финансирования на оплату труда врача. Среди этих компонентов нет ни одного, который был бы увязан с качеством и объемом оказания медицинской помощи застрахованным гражданам. Поэтому вероятнее всего данный проект ориентирован на то, чтобы обеспечить майские указы Президента РФ в части надлежащего роста уровня зарплат работников бюджетной сферы, ответственность за исполнение которых возложена на чиновников разного уровня. 

Относительно роста зарплат медицинских сотрудников возражений нет. Однако если у бюджетной медорганизации не хватает дохода, поступающего от реализации услуг в системе ОМС, для обеспечения надлежащего уровня зарплат сотрудников, то эти доплаты должен обеспечить учредитель, то есть возместить их за счет средств бюджета субъекта РФ. Именно так и делают частные медорганизации.

Использование для этого страховых средств застрахованных по ОМС граждан, даже упуская такой пустяк как отсутствие связи между вознаграждением за труд и его результаты, противоречит страховым принципам системы ОМС, на которые мы окончательно перешли еще в 2016 году по поручению Президента РФ, озвученного им в обращении к Федеральному собранию. То есть этим решением просто взят курс на отказ от страховой модели здравоохранения и возвращение обратно в бюджетную модель.

Ключевое отличие заключается в том, что фонд ОМС – это внебюджетный фонд. То есть это средства негосударственные и небюджетные. Это страховые средства граждан, они принадлежат гражданам, а никаким не бюджетам. В этом и заключалась главная идея создания такого фонда: чтобы средств ОМС не тратились на различные бюджетные нужды. И вот решение для бюджетных ЛПУ найдено: через механизм сговора с чиновником можно просто за счет средств ОМС платить зарплату медработникам вне всякой связи с объемами оказываемой медпомощи. При этом в конце каждого года тотально, по всей стране, эти самые бюджетные ЛПУ отказывают застрахованным по ОМС гражданам в медпомощи, ссылаясь на то, что «кончились объемы, нам не заплатят». И, действительно, не платят, а значит, и нет денег на зарплату… Никто из главных врачей в открытую об этом не скажет, его тут же уволят. Но что будет, если провести анонимный опрос? 

При этом бюджетная модель финансирования не ставит в приоритет интересы застрахованных граждан, она исходит из принципа «доктор сыт и больному легче», поэтому для чиновников и бюджетных ЛПУ это решение весьма эффективное. Сейчас деньги считают по формуле: а сколько надо медучреждению. Интересов застрахованных граждан там нет. Получается, что основная пострадавшая сторона тут снова обычный пациент, застрахованный. В любом случая, решение принято Госдумой, нашими избранниками, а значит, мы, застрахованные по ОМС граждане, с этим уже согласились. И теперь нам следует сосредоточиться на вопросе, где брать деньги на адекватную, доступную и своевременную медпомощь.