Петербург начинает расчет по душам

Своя специфика 

– Ваши коллеги сказали мне, что Санкт-Петербург одним из последних переходит на подушевое финансирование первичного звена. Так ли это? И если да – почему? 

– Петербург одним из первых использовал модель подушевого финансирования. Это было еще в конце 1980-х годов. Тогда в трех регионах страны – в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях – был запущен пилотный проект, предусматривающий в том числе и подушевое финансирование. Нынешняя модель подушевого финансирования менее жесткая, но идея та же. Так что, у нас есть опыт и мы, действительно, представляем, что это такое.

Да, ряд субъектов внедрили у себя подушевое финансирование. Но в Петербурге есть своя специфика: у нас поликлиники отличаются друг от друга. В их структуре много районных, межрайонных и городских центров, поэтому переход на новую модель, которая изначально ориентирована на достаточно однородную инфраструктуру, очень непрост.

Аналогичная ситуация у нас и по КСГ (клинико-статистические группы заболеваний). Здесь мы тоже отстаиваем свое особое мнение, и эксперты Всемирного банка - основные разработчики данной модели по заданию Минздрава, Федерального фонда, с нами активно взаимодействовали. С учетом в том числе наших особенностей вносилось очень много поправок, и уже принята очередная модель КСГ.

Мы учли опыт Москвы и других регионов, а также других стран - тех, кто перешел на подушевое финансирование недавно (Казахстан, Узбекистан), и тех, кто использует такой способ оплаты давно, как та же Великобритания. Еще в 2015 году Комитет по здравоохранению утвердил концепцию поэтапного перехода на систему подушевого финансирования, и на первом этапе мы ее использовали как метод планирования. Теперь мы считаем возможным перейти непосредственно к подушевому способу оплаты амбулаторных учреждений. Мы очень взвешенно подходим к этому процессу. Это принципиально иной способ финансирования и мы стараемся спрогнозировать и предотвратить неизбежные риски.

– Как будут совмещаться две модели – подушевое финансирование и по услугам?

– Сначала мы предполагаем перевод на подушевое финансирование только участковой службы, то есть первичного звена, с сохранением прежней системы оплаты для врачей специалистов. Этот вариант минимизирует риски, в том числе основной риск для пациентов – снижение объемов помощи, ее доступности и качества. Кроме того, сохраняется финансовая стабильность учреждений. 

Зона риска 

– Но, как выразился один из московских специалистов, при подушевом финансировании может появиться «теневой рынок мертвых душ»...

– В принципе при переходе на подушевое финансирование такой риск есть. Но в Санкт-Петербурге активно развивается информатизация здравоохранения. Территориальным фондом ОМС в 2016 году в информационную систему ЕИС ОМС, обеспечивающую взаиморасчеты и информационный обмен в системе ОМС, добавлен специальный модуль учета прикрепленного населения. Теперь все вопросы по принадлежности застрахованного к медицинскому учреждению будут определяться оперативно.

– Итак, врачи не начнут гнаться за количеством прикрепленных пациентов?

– Как раз наоборот: предыдущая система создавала экономическую заинтересованность в увеличении количества посещений. А сейчас это уходит. Каждая поликлиника понимает, что определенный объем финансирования она получит гарантированно. И это должно облегчить работу участковых, позволит им сосредоточиться на диспансерных больных, на профилактике – это приоритеты амбулаторного звена, и они всегда выделяются и стимулируются при подушевом финансировании. Кроме того, на следующем этапе мы планируем введение специальных индикаторов.

– Есть группы пациентов, например хронических больных, которым требуется больше помощи, они чаще обращаются к врачу. Не будут ли поликлиники на них экономить, пытаться ограничить их прием?

– Это один из главных рисков любого варианта подушевого финансирования. Да, поликлиники утрачивают экономическую заинтересованность в большом количестве посещений. Заметной экономии от того, что врачи будут реже приглашать больных, они не получат, но если мы говорим, например, о пациентах с хроническими заболеваниями, то снижение числа обращений может отразиться на качестве диспансерного наблюдения. Для учреждения это проявится ростом госпитализации, числа вызовов скорой, ухудшением показателей выживаемости онкологических больных и т.д. Поэтому главные врачи понимают, что экономить на посещениях смысла нет. Сейчас, как я говорил, мы как раз прорабатываем перечень показателей результативности, которые в перспективе будут использоваться в системе экономического стимулирования. 

Здоровая мотивация 

– Везде ли применимо подушевое финансирование? Если взять большие регионы с разбросанным населением – там очень разные условия от района к району. А как при таком финансировании быть с ФАПами?

– Везде разные условия, и мы прекрасно понимаем, что сегодня, в условиях финансового дефицита, система оплаты является значимым фактором при организации работы медицинского учреждения. Вместе с тем копирование чужого опыта без учета местных особенностей приводит к негативным результатам и дискредитации самой идеи.

Потому подушевое финансирование и внедряется у нас так осторожно: накоплено достаточно негатива, и его, к сожалению, переносят на сам метод. Но практика показала, что это наиболее эффективная модель при организации финансирования системы здравоохранения. Это интегрированная система, предполагающая взаимосвязь оплаты амбулаторной и стационарной помощи, учитывающая к тому же качество помощи в поликлиниках. Этот способ финансирования медицинской помощи при правильном его внедрении становится сильным экономическим регулятором, который мотивирует первичное звено заниматься здоровьем населения, а не просто оказывать медуслуги и получать за это плату. Все другие способы оплаты стимулируют увеличение числа услуг, порождают экономическую заинтересованность в том, чтобы пациенты чаще обращались к врачам.

– Что сейчас изменится в работе поликлиник?

– Ничего не должно измениться ни для пациентов, ни для врачей. Наша задача на первом этапе перейти на эту систему безболезненно. Необходимо отработать механизм взаимодействия, включая систему информационного обмена.

– Как новая модель оплаты затронет негосударственные врачебные центры общей практики, работающие в ОМС?

– В перспективе все учреждения, работающие с прикрепленным населением, будут переведены на подушевое финансирование. На первом этапе мы переводим 82 из них, в основном городские поликлиники, то есть те, которые имеют в своей структуре и первичную участковую службу, и специализированную: именно в этих учреждениях активно внедрялись наши информационные системы. На втором этапе на новую систему будут переведены все. Условный срок – в течение этого года.

– Объем врачебной документации у терапевта не увеличится?

– Не увеличится, а в перспективе уменьшится. Но на этом этапе в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава и федерального фонда ОМС учет услуг, оказываемых в рамках подушевого финансирования, сохранится. Это необходимо для оценки структуры оказываемой помощи, для расчета показателей эффективности, для корректировки выравнивающих коэффициентов, то есть для настройки системы.

– Как скажется новая модель на зарплате врачей и медперсонала?

– Зарплата врача зависит не от способа оплаты, а от возможностей учреждения, его активности по оптимизации расходов, привлечению дополнительных средств. Поскольку мы говорим об ОМС как источнике финансирования, размер плановых заданий не зависит от того, внедрено подушевое финансирование или нет.