Отказ от пациента: строго по правилам

Закон и здравый смысл

- Алексей, так все-таки: может врач отказаться от пациента или нет?

- Может. Другое дело, что тут много нюансов, в которых далеко не каждый способен разобраться. Хотя законодательством РФ и правоприменительной практикой этот вопрос уже давно разрешен. В соответствии с 7 статьей Конституции Российская Федерация - социальное государство, охраняющее здоровье людей. Статья 41 Конституции РФ указывает, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Очень важно, что в нашей стране с точки зрения закона здоровье человека признается высшим неотчуждаемым благом, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности. Такое понимание здоровья является официальной позицией высшей судебной инстанции – Конституционного суда РФ. Который указывает, что, провозглашая право на охрану здоровья и медицинскую помощь одним из основных конституционных прав, государство обязано осуществлять комплекс мер по сохранению и укреплению здоровья населения, в том числе посредством развития государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, установления правовых гарантий получения каждым необходимой медико-социальной помощи.

Эта позиция нашли отражение в ставшем уже хрестоматийным определении Конституционного суда от 6 июня 2002 года №115-0 «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Е.З.». Женщина жаловалась, что ей необоснованно было отказано медицинской организацией в продолжении лечения и требовала возмещения причиненных убытков. В определении по жалобе Мартыновой КС указал на недопустимость отказа в медицинской помощи и возможность компенсации убытков. При этом важно, что при полном возмещении убытков учитываются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права. В указанном определении Конституционный суд разъясняет, что отказ в медицинской помощи не согласуется также с существом медицинской профессиональной деятельности, врачебным долгом, морально-этическими и юридическими нормами, определяющими обязанности врача во взаимоотношениях с больными и права пациентов.

- То есть получается, что «государственный» врач не имеет права отказаться от пациента?

- Спустя почти 9 лет после появления данного определения КС был принят Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно п. 7 ст. 4 этого закона одним из основных принципов охраны здоровья является «недопустимость отказа в оказании медицинской помощи». Недопустимости отказа в оказании помощи посвящена статья 11, в соответствии с которой:  

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством РФ».
   

Таким образом, медицинская организация, которая участвует в системе ОМС, не имеет права отказать пациенту в медицинской помощи. И это так называемое императивное (не подлежащее изменению) требование закона. Причина данного обязательного требования заключается в том, что программа госгарантий является механизмом реализации заложенной в Конституции РФ гарантии охраны здоровья и бесплатной медицинской помощи. Допущение возможности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе государственных гарантий противоречило бы конституционным правам граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь.

Все под судом

- У частников в этом смысле свободы больше?

- Медицинские организации, которые предоставляют платные медицинские услуги, также не могут отказать в помощи пациенту, поскольку они заключают публичный договор (п. п. 1, 3 ст. 426 ГК РФ). И эта позиция также нашла отражение в вышеупомянутом определении КС по жалобе Мартыновой Е.З. Как указал Конституционный суд, возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в РФ свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ст. 8, ч. 1; ст. 34, ч. 1, Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров. К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК РФ, применяются правила главы 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса РФ. В свою очередь  деятельность по оказанию платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем. Договор о предоставлении платных медицинских услуг (медицинского обслуживания) согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным, то есть соглашением, заключаемым коммерческой организацией и устанавливающим ее обязанности по оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения публичного договора, кроме случаев, предусмотренных законом и иными правовыми актами. Отказ организации от заключения публичного договора при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается, и при уклонении от заключения публичного договора другая сторона вправе обратиться в суд с требованием о понуждении заключить договор и о возмещении убытков, причиненных необоснованным отказом от его заключения (п. 3 ст. 426 и п. 4 ст. 445 ГК РФ). Обязательность заключения публичного договора, каковым является договор о предоставлении платных медицинских услуг, при наличии возможности предоставить соответствующие услуги означает и недопустимость одностороннего отказа исполнителя от исполнения обязательств по договору, если у него имеется возможность исполнить свои обязательства (предоставить лицу соответствующие услуги), поскольку в противном случае требование закона об обязательном заключении договора лишалось бы какого бы то ни было смысла и правового значения.

Очень важный тезис Конституционного суда в определении от 6 июня 2002 года - указание на то, что такое ограничение свободы договора для одной стороны - исполнителя (в данном случае - медучреждения, оказывающего платную медицинскую помощь), учитывающее существенное фактическое неравенство сторон в договоре о предоставлении медицинских услуг и особый характер предмета договора (в том числе уникальность многих видов медицинских услуг, зависимость их качества от квалификации врача), направлено на защиту интересов гражданина (пациента) как экономически более слабой стороны в этих правоотношениях, обеспечение реализации им права на медицинскую помощь. КС также указал, что рассматривая дела, суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги.

Правило трех

- Где тогда право врача на отказ от лечения и как оно соотносится с конституционными правами и принципами охраны здоровья?

- Ч. 3 ст. 70 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» указывает, что лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Таким образом, правовая возможность отказаться от лечения и наблюдения за пациентом есть. Но, как мы с вами выяснили, она не должна противоречить конституционным правам и общим принципам.

В правовой взаимосвязи с конституционными нормами о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь, общим принципом недопустимости отказа в медицинской помощи реализация права врача на отказ от лечения имеет важные условия: «В случае отказа лечащего врача от наблюдения  и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача». Таким образом, лечащий врач имеет право отказаться от пациента, но при трех условиях: 1) отказ должен быть согласован с должностным лицом медицинской организации; 2) отказ не должен создавать угрозу жизни пациента и здоровью окружающих; 3) медицинская организация должна немедленно организовать замену лечащего врача.

Облико морале

- Выходит, что врач «как бы» отказывается от пациента, но на практике отказ «не настоящий». Все равно пациент в приоритете…

- Конечно, не всем медицинским работникам это может понравиться. Особенно в системе частного здравоохранения. Но надо напомнить, что каждый медицинский работник дает клятву врача в соответствии со ст. 71 закона №323-ФЗ. Кроме того, первым национальным съездом врачей РФ 5 октября 2012 года был принят Кодекс профессиональной этики врача. Данный документ не содержит указания на безусловную возможность отказа врача от пациента. Наоборот, в нем прописаны обязательства врача добросовестно исполнять профессиональный долг.

Ранее в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года лечащий врач мог отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения больным предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ (ст. 58 и 59). Однако, как понятно из изложенного выше, данная норма не в полной мере соответствовала конституционным основам и общим принципам охраны здоровья. Сейчас отказаться от ведения пациента можно только строго в соответствии с ч. 3 ст. 70 закона №323-ФЗ, соблюдая условия для отказа, указанные выше. Пренебрежение данными положениями приводит к гражданским искам и административным штрафам. Например, за отказ в оказании медицинской помощи Роспотребнадзор привлекает медорганизации к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КоАП.

Всем, кто работал с пациентами, известно, что лечить человека, который не доверяет врачу,  очень сложно. Порой просто невозможно. Поэтому при таких обстоятельствах целесообразно - в своих же собственных интересах - произвести замену. Найти врача, который сумеет выстроить коммуникацию с пациентом. Недавно министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, комментируя обсуждавшуюся возможность вывода из системы ОМС безработных граждан, указала, что это противоречит конституционным нормам об охране здоровья. Это очень позитивное утверждение не только по сути, оно наглядно демонстрирует, что принимающиеся решения в системе здравоохранения должны соотноситься с конституционными основами и общими принципами законодательства. В том числе и в отношении отказа врача от оказания медицинской помощи пациенту.