Новая геополитика микромира

Сезонно хозяйничающий на планете грипп (чья доля в этой группе всего 12-13%) заставляет врачей ежегодно фиксировать от 3 до 5 млн случаев тяжелого течения и, по данным ВОЗ, уносит 250–500 тыс. человеческих жизней. Есть у этих данных и финансовые показатели - экономический ущерб от ежегодных эпидемий гриппа составляет 1 млн до 6 млн долларов на 100 тыс. населения.²

О сегодняшних особенностях ОРИ, об инфекциях дыхательных путей смешанной этиологии, а также о возможностях их современного лечения рассказывает доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом клинической функциональной диагностики в педиатрии при кафедре клинической функциональной диагностики Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова, ведущий научный сотрудник НПЦ медицинской помощи детям ДЗ Москвы Марина Сергеевна Савенкова.

- Марина Сергеевна, на амбулаторном приеме с ОРИ постоянно сталкиваются многие медицинские специалисты. Какое место занимают респираторные инфекции в практике педиатра и какие из этих инфекций наиболее опасны для ребенка?

- Несмотря на то, что заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей колеблется - периодические спады сменяются подъемами - по своей частоте и эпидемической значимости они неизменно занимают первые места в статистике заболеваемости у детей всех возрастов. Группа этих заболеваний обширна – здесь и парагрипп (в структуре ОРИ ему принадлежит около 30%), и риновирусная инфекция, и аденовирусная инфекция, и PC-инфекция, и другие. Доли респираторных вирусов могут быть различными и нередко зависят от географических особенностей того или иного региона и сезонности.

И хотя грипп в структуре ОРИ занимает далеко не первое место (на его долю в последние годы приходится около 12-13%), но, без сомнения, его можно считать наиболее опасным по частоте развития тяжелых исходов и осложнений у детей раннего возраста, у пожилых, у детей и взрослых с отягощенным преморбидным фоном: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, болезни крови, бронхиальная астма, иммунодефицитные состояния, болезни крови и другие хронические заболевания.

Тяжесть его течения во многом зависит от типа вируса, как это было в 2009 г., когда появился эндемичный вариант гриппа А(H1N1)/California2009, который охватил все страны и континенты. В настоящее время одновременно циркулируют вирусы гриппа разных серотипов А(H3N2), A(H1N1) и В.

В 2018 г. циркулировали вирусы гриппа типа А (подтип Гонконг и Мичиган) и типа гриппа В (Брисбен), который подразделен на две основные линии - Ямагата и Виктория. По состоянию на начало января 2018 г самая критичная ситуация наблюдалась в Великобритании: регистрировали гонконгский грипп H3N2, который привел к гибели 130 жителей. Основной причиной смерти были связанные с ним осложнения. Во Франции, Финляндии, Ирландии, Нидерландах, Испании наблюдалась аналогичная ситуация. В отличие от пандемии 2009 г., когда летальные исходы чаще наблюдались у пожилых с отягощенным фоном, в эпидемию 2018 г. – осложнения возникали по большей части у детей, молодых людей и беременных женщин.

Известно, что вирус передается воздушно-капельным путем при кашле, чихании, разговоре или бытовым путем (руки, предметы обихода) – это важно знать для понимания распространения вируса внутрисемейно и внутрибольнично). Некоторые вирусы могут передаваться контактным путем, попадая в желудочно-кишечный тракт и там размножаясь (адено-, энтеровирусы). К наиболее характерным клиническим признакам гриппа относятся: повышение температуры тела до высоких цифр (иногда критических); сухой кашель, головные и мышечные боли. При гриппе выраженность катаральных симптомов умеренная.

Тяжелые формы могут протекать с развитием инфекционно-токсического шока – в случае молниеносной формы, дыхательной недостаточности, отека головного мозга. Патолого-анатомические исследования при гриппе, как правило, выявляют выраженный геморрагический синдром, кровоизлияния в легкие и другие жизненно важные органы. Вирус гриппа отличается от других вирусов респираторной группы тем, что он повреждает мерцательный эпителий воздухоносных путей, разрушая эпителиальную клетку, создавая новые вирионы за счет структур самой клетки. В результате поврежденный эпителий становится легкодоступным для различных микроорганизмов.

Известно, что вирус гриппа ежегодно меняет свою структуру, и предугадать новый штамм чрезвычайно сложно. Однако ежегодная вакцинация позволила значительно сократить и предупредить массовые эпидемии.

- Вы описали клиническую картину гриппа, но симптомы респираторных инфекций часто сходны. Тем не менее, на практике врач нередко ставит диагноз «ОРИ» исходя лишь из симптоматики... Достаточно ли этого для установления правильного диагноза?

- Действительно, симптомы заболеваний респираторного тракта во многом схожи, хотя можно найти некоторые особенности, свойственные той или иной инфекции.

Так, для вируса гриппа свойственно поражение эпителия верхних (задняя стенка глотки) и нижних (трахеобронхит) дыхательных путей, включая паренхиму легких (пневмонию).

РС-вирусная инфекция чаще поражает детей второго полугодия жизни с развитием бронхообструкции и бронхиолита.

Для аденовирусной инфекции, наряду с обильным серозным отделяемым при кашле, характерно наличие конъюнктивита, полиаденита, возможна гепатомегалия.

При парагриппозной инфекции у детей в возрасте 6–18 месяцев жизни чаще поражается слизистая гортани, именно поэтому они чаще госпитализируются в стационар с обструктивным ларингитом (синдромом крупа).

Риновирусная инфекция преимущественно поражает слизистую носа с развитием насморка, чихания, заложенности носа.

Хламидийная и микоплазменная инфекция характеризуются кашлем «коклюшеподобного» характера, с одновременным увеличением лимфоузлов, нередко конъюнктивитом. Температурная реакция чаще не выражена. Заболевания хламидийной и микоплазменной этиологии нередко носят рецидивирующий характер, сопровождаются функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем.

В прежние годы, когда не было молекулярно-генетических методов обследования, диагноз устанавливался на основании клинической картины (как предварительный). Но сегодня опыт показывает, что такой подход к диагностике не достаточно продуктивен, так как результатом может быть неправильно назначенное лечение.

Современная диагностика - это актуальные и целесообразные методики ПЦР-диагностики (ПЦР - полимеразная цепная реакция) в режиме «реального времени» (Real-Time PCR, ПЦР-РВ), который используется для одновременной амплификации и измерения количества искомой молекулы ДНК/РНК. Мультиплексная (мультипраймерная) ПЦР – это одновременная амплификация двух и более последовательностей ДНК/РНК возбудителя в одной пробе. Его преимущество - возможность определения нескольких типов ДНК/РНК вирусов в одной пробирке. Диагностика респираторных вирусных инфекций с помощью автоматизированной системы мультиплексной ПЦР за короткое время (около 5 часов) определяет возбудителя или микст-инфекцию.

- Видимо, необходимость широкого внедрения лабораторной диагностики, методов молекулярной биологии связана и с появлением значительного количества новых респираторных патогенов. Какие изменения произошли в структуре респираторных инфекций за последние годы и как со временем изменяются сами инфекционные агенты?

- Вирусы, вызывающие ОРИ, относятся к разным таксономическим семействам, они различаются по структуре и биологической характеристике. Патогенные для человека респираторные вирусы объединены в 5 вирусных семейств (РНК-содержащие: Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridae; ДНК-содержащие: Adenoviridae), 8 родов: Influenza virus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Coronavirus, Mastadenovirus, Parvoviridae (Bocavirus).

Как видите, этиология ОРВИ значительно расширилась. В последние годы были выделены и идентифицированы ранее неизвестные вирусы из семейства Parvovirus (бокавирус), Paramyxovirus (метапневмовирус человека) и 3 коронавируса, вызывающие поражение нижних отделов респираторного тракта – пневмонии, а также тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС).

И хотя подавляющее большинство ОРИ имеют специфическую вирусную этиологию, однако, как этиологические агенты сегодня рассматриваются и другие патогены - внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы); герпесвирусы (1, 2, 6-го типа), цитомегаловирус - ЦМВ, вирус Эпштейна–Барр — (ЭБВ); эндогенная микрофлора ротоглотки (стрептококки, золотистый стафилококк, грибы рода кандида, нейссерии, грамотрицательная микрофлора).

Внутриклеточные инфекции уже прочно вошли в структуру острых и хронических заболеваний респираторного тракта с различным уровнем локализации — поражением ЛОР-органов, верхних и нижних дыхательных путей. Распространенность хламидии и микоплазмы у детей с бронхолегочной патологией значительно варьирует: от 15,4–17,4% — при крупе и бронхите до 27,4–31,7% — при пневмонии и бронхиальной астме.

В последние годы значительно возросла и доля герпес-вирусов в структуре респираторных заболеваний у детей и взрослых. Изучение роли цитомегаловирусной инфекции в эксперименте показало возможность формирования фиброза легких, а у иммунокомпрометированных людей - пневмоний. Есть описания случаев тяжелых форм пневмоний, обусловленных вирусом ветряной оспы.

Следует отметить, что течение смешанных инфекций (микст-инфекций) особенно характерно для группы часто болеющих детей (частота эпизодов ОРИ в течение года - 8-10 и более). У трети из них обнаруживают внутриклеточные инфекции (хламидии и микоплазмы), а также герпесвирусы (цитомегаловирусы - ЦМВ, Эбштейна-Барр-вирусы - ЭБВ, вирусы герпеса человека 1,2 типа - ВГЧ1, 2, вирусы герпеса человека 6 типа - ВГЧ6). Известно, что микст-инфекция ЭБВ в сочетании с ЦМВ и/или вирусом простого герпеса характеризуется присоединением бактериальной и грибковой микрофлоры, поражением легких, а также развитием церебрального синдрома.

Очевидно, что лечение этих детей - сложная задача, решение которой связано с необходимостью комбинированной терапии, которая должна быть сосредоточена на 3 основных направлениях: антибактериальном, противовирусном, иммуномодулирующем. А выбор тех или иных лекарственных препаратов должен быть индивидуальным, учитывающим серологическую и микробиологическую диагностику, остроту течения инфекции.

- В последнее время в среде врачей нередко возникают дискуссии на тему: «Респираторные заболевания у ребенка: это хорошо или плохо?». Какого мнения придерживаетесь Вы?

- Ответ на этот вопрос не может быть однозначным, и в этом случае, вполне закономерно существование противоположных мнений. С одной стороны, респираторные заболевания способствуют формированию иммунитета. В норме – это 3-4 раза в году без осложнений. Совсем другое дело - часто болеющие дети (ЧБД). Эта проблема в последнее время активно изучалась врачами различных специальностей: педиатрами, инфекционистами, отоларингологами, иммунологами, реабилитологами, пульмонологами. Достаточно подробно изучены изменения в системе иммунитета, определены причины, этиология, намечены основные тенденции лечения и предложены меры по профилактике. При сравнении частоты респираторных заболеваний и особенности иммунного реагирования, реального иммунодефицита у этих детей выявлено не было, однако была показана возможность формирования функциональной нестабильности иммунитета, повышающей восприимчивость к инфекциям.

Рецидивирующие заболевания нижних дыхательных путей, особенно у детей первых трех лет жизни, определенно связаны с развитием бронхообструкции к 7 годам, повышением сенсибилизации организма и развитием хронической патологии (бронхиальной астмы, аденоидитов, тонзиллитов, синуситов, обструктивных бронхитов, рецидивирующего синдрома крупа). Кроме того, частые респираторные заболевания способствуют формированию функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы.

- Какие терапевтические подходы к лечению инфекционно-воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей у детей предлагает современная медицина? И насколько они отличаются от «взрослой» терапии?

- В первую очередь еще раз подчеркну: для грамотного подбора терапии специалистам прежде всего необходима расшифровка этиологии заболевания, знание микробиологических и серологических результатов. Без учета этих данных и при нерациональном курсе антибактериальной терапии возможно формирование тяжелых и хронических форм заболеваний.

В педиатрической практике назначение многих лекарственных средств (антибактериальных, противовоспалительных, жаропонижающих) имеют серьезные ограничения, а некоторые вообще запрещены. Известны нежелательные реакции на аминогликозиды (ото- и нефротоксичность), хлорамфеникол (апластическая анемия), сульфаниламиды и ко-тримоксазол,  цефтриаксон (ядерная желтуха). Нежелательные реакции отмечены при приеме эритромицина (тошнота, рвота). Кроме проблем с ограничением применения ряда ЛС следует говорить и о полипрагмазии, с которой приходится также бороться. Нередко дети получают до 11 препаратов при лечении «банального» ОРЗ.

Так что арсенал средств для лечения гриппа и ОРВИ у детей – небольшой и значительно уступает по объему «взрослому». В целом, имеются препараты с противовирусным действием, иммуномодуляторы и препараты с двойным действием - противовирусным и иммуномодулирующим. Основные противовирусные препараты представлены в Протоколах и Порядках оказания и стандартах медицинской помощи.

- Насколько эффективны препараты, назначаемые для терапии ОРИ?

- Мы живем в такое время, когда приходится пересматривать многие подходы к лечению ОРИ. Помните, сравнительно недавно врачи массово назначали при ОРИ ингибиторы М₂-каналов (амантадин, римантадин) или ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир)? А сегодня мы говорим о появлении вирусов гриппа, резистентных к лечению ими (хотя резистентных штаммов крайне мало).

Сегодня в педиатрической практике для лечения гриппа и ОРВИ часто используются интерфероны (ИФН) и их индукторы. Препараты ИФН были открыты в 1957 г. А. Айзексом и Дж. Линдеманном, которые обнаружили, что клетки, инкубировавшиеся с инактивированным термически вирусом гриппа, начинают вырабатывать и выделять в окружающую среду особый белок, препятствующий их заражению живыми вирусами. Такое явление они назвали интерференцией (препятствованием), а этот белок получил название «интерферон».

Интерфероны – это низкомолекулярные белки группы цитокинов, синтезируемые клетками человека в процессе защитной реакции на чужеродные агенты.

Интерфероны на сегодняшний день являются важнейшими факторами защиты организма не только от вирусной инфекции, но и бактериальной, смешанной. Механизм их действия заключается в подавлении транскрипции вирусных белков, угнетении трансляции вирусных белков, подавлении белкового метаболизма и нарушении сборки и, наконец, созревания вирусной частицы.

Существуют 2 группы препаратов ИНФ: собственно экзогенных ИНФ и стимулирующих выработку эндогенных ИНФ. Лекарственные препараты на основе интерферонов доказали свою эффективность в отношении широкого круга заболеваний: герпетических инфекций, папиллома-вирусов, хронического гепатита, рассеянного склероза, бактериальных инфекций.

К препаратам, стимулирующих выработку эндогенных ИНФ или индукторам ИФН, относят препараты природного и синтетического происхождения. К примеру, действующее вещество отечественного препарата Кагоцел – высокомолекулярное соединение, на основе натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы и низкомолекулярного природного полифенола, выделенного из хлопчатника. Оно вызывает в организме человека образование поздних интерферонов (ИФН-α и ИФН-β) с высокой противовирусной активностью. Надо заметить, что ответ организма на введение Кагоцела - продолжительный (до 4–5 суток). И индуцируется продукция ИФН практически во всех популяциях клеток, принимающих участие в противовирусном ответе организма: Т- и В-лимфоцитах, макрофагах, гранулоцитах, фибробластах, эндотелиальных клетках.

Клинические исследования препарата показали, что на фоне комплексной терапии с Кагоцелом наблюдалось достоверно быстрое купирование катаральных симптомов, снижение температуры, уменьшение интоксикации (по сравнению с плацебо). Терапевтическая эффективность (как и положительный профиль безопасности) применения Кагоцела была подтверждена у детей с ОРВИ (с 3-летнего возраста), протекающей с обструктивным ларингитом (осложненным и неосложненным течением), у часто болеющих детей, у детей при вирусных поражениях желудочно-кишечного тракта.

- А могут ли индукторы ИФН назначаться в качестве профилактики?

- Многие противовирусные препараты применяются в эпидемический и межэпидемический период в качестве лечебных средств и для профилактики. Многолетний опыт клинического использования того же препарата Кагоцел у взрослых и детей с 3-х лет демонстрирует его безусловную медицинскую значимость для профилактики острых респираторных заболеваний у взрослых и детей в разных коллектива.

- Марина Сергеевна, в последние пару десятилетий наши знания о роли вирусов в патогенезе многих инфекционных заболеваний значительно расширились. Но, как оказалось, они причастны и к целому ряду соматических болезней. Каких именно?

- На протяжении многих лет мне приходилось наблюдать за детьми, рожденными от матерей, инфицированных преимущественно герпесвирусами. Клиническая симптоматика у таких деток связана с разными моментами - количеством и вирулентностью возбудителя, возрастом, тяжестью, состоянием здоровья матери и т. д. Но это отдельная тема для разговора. После рождения, в результате внутриутробного инфицирования, поражения головного мозга, у ребенка могут иметь место различные последствия: гидроцефалия, эпилепсия. В настоящее время многие соматические заболевания связаны с инфекционными агентами. Вот некоторые из них. Васкулиты и аутоиммунные заболевания связаны с герпесом 6 типа (ВГЧ6). В последние годы такое заболевание как рассеянный склероз также связывают с развитием ВГЧ6 и ЭБВ. Артриты – с хламидийной, микоплазменной инфекцией, ЦМВ и другими. Развитие гемобластозов – с ЭБВ, ЦМВ и другими вирусами, инсульты – с ВГЧ1,2. Бронхиальную астму – с внутриклеточными возбудителями, РС-вирусами.

- Марина Сергеевна, спасибо за интересный рассказ.

- Всем успехов и здоровья!!!

¹Г.Н. Кареткина. Острые респираторные заболевания: современное комплексное лечение. Лечащий врач. 2015, № 11, с. 46-50.

²http://www.whogis.com/mediacentre/factsheets/fs211/ru/