Николай Дайхес: мы готовы конкурировать с частными клиниками

Как боролись с COVID-19

– Начнем со злободневной темы – COVID-19. Как пандемия повлияла на отечественную оториноларингологию, какие уроки специалисты – врачи и ученые – вынесли из нее?

– В этом году системы здравоохранения всех стран проходят серьезное испытание коронавирусом. В связи с создавшейся эпидемиологической обстановкой, обусловленной пандемией, распоряжением правительства НМИЦО одним из первых среди федеральных учреждений здравоохранения был перепрофилирован для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в начале апреля. Врачи-оториноларингологи быстро переквалифицировались в терапевтов и инфекционистов. Большую помощь в этом оказали специалисты Центра профпатологии ЛОР-органов, который был создан на базе НМИЦО, Института пульмонологии и других медучреждений ФМБА. Ощущалась колоссальная психологическая поддержка, клиническая и организационная, со стороны нового руководителя агентства.

Считаю, что проверку на COVID-19 НМИЦО прошел: с марта по июль у нас пролечилось около 1 тыс. пациентов. Я горжусь коллективом и благодарен коллегам за то, что в «ковидный» период ни один человек не написал заявления об увольнении, не заболел. У нас не было практически ни одного заражения COVID-19 на производстве. Мы сразу закупили правильные СИЗ, организовали проживание персонала, контактирующего с инфекционными пациентами, в гостинице.

Но в августе 2020 года, когда мы приступили к фактической работе Национального медицинского исследовательского центра, нам необходимо было выполнять госзадание и осваивать объемы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), пролечив еще 2 тыс. больных. Специалисты Центра должны были сделать 31 выезд в регионы для оказания методологической и консультативной поддержки коллегам. В результате к 1 декабря мы полностью выполнили госзадание и объемы ВМП, выйдя на привычные 50 операций в день, – закрыли все долги перед нашими пациентами. Сейчас продолжаем оказывать высокотехнологичную помощь в рамках базовой программы ОМС.

– А как работали учреждения вашего профиля в регионах?

– Многие республиканские, краевые, областные и городские ЛОР-отделения были перепрофилированы для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19, и коллеги активно работали в «красной зоне». Совместно с нашей Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов мы планируем отметить отличившихся.

По итогам выездов в субъекты в рамках задач НМИЦО, утвержденных Минздравом и правительством, был проведен серьезный анализ ЛОР-службы. Это стало логичным продолжением той работы, которую Центр осуществлял в рамках моей деятельности как главного внештатного специалиста −оториноларинголога Минздрава.

Авторитет Центра среди руководителей регионального здравоохранения всегда был высок, у нас заключены договоры с более чем 70 субъектами, по которым их жители бесплатно могут пройти лечение в НМИЦО. Мы проводим лечение самых тяжелых больных, и средства ОМС составляют до 85% наших финансовых поступлений.

– Пациенты из регионов не жаловались на снижение доступности специализированной помощи в период пандемии?

– В рамках внебазовой программы ВМП выполняется в общей сложности порядка 1,5 тыс. высокотехнологичных вмешательств в год, причем не только по профилю «оториноларингология», но и по челюстно-лицевой хирургии, онкохирургии, офтальмологии. Это не предел, и мы ориентируем коллег больше работать в рамках базовой программы ОМС. Я считаю, что за этим будущее.

Что известно оториноларингологам о коронавирусе

– Что говорят ученые о развитии заболеваний, относящихся к вашей специальности, на фоне коронавирусной инфекции? Есть российская, зарубежная статистика? С чем ассоциированы чаще всего летальные исходы?

– Необходимо больше информации для оценки влияния коронавирусной инфекции на патологию ЛОР-органов и тем более для выработки алгоритмов лечения. Те сведения и взгляды, с которыми мы входили в пандемию, – и в плане развития заболевания, и в плане симптоматики и влияния COVID-19 на органы и системы организма – претерпели большие изменения. Например, аносмия долгое время считалась отличительным признаком коронавирусной инфекции. Но сейчас выяснилось, что потеря обоняния не всегда присутствует в клинических проявлениях заболевания.

Имеются публикации ‒ и российские, и зарубежные ‒ о нередком снижении слуха у пациентов с COVID-19. Между тем слуховой нерв страдает на фоне любой интоксикации организма. То же можно сказать о других симптомах заболевания – патологических процессах полости носа, глотки…

Чтобы исключить эти противоречия, необходима серьезная аналитическая работа. Пандемия еще продолжается, и при таком масштабе заболеваемости, при такой сложности лечения этой инфекции выводы можно делать только после объективного анализа большого клинического материала. Этим мы сейчас и занимаемся. Хочется отметить, что на Западе нет крупных медучреждений нашего профиля. На лечении заболеваний ЛОР-органов специализируются университетские клиники с оториноларингологическими отделениями в лучшем случае на 25‒50 коек.

– То есть сейчас вы не можете сказать, с чем связана потеря обоняния и слуха при COVID-19, в том числе полная? Какие прогнозы у пациентов с такими симптомами, существуют ли методы быстрого восстановления?

– За время пандемии мы прошли большую школу и понимаем, как лечить это заболевание, хотя коронавирус регулярно преподносит нам сюрпризы. Но на переднем крае борьбы с COVID-19 находятся не только оториноларингологи, но и пульмонологи, эпидемиологи, инфекционисты и другие.

Несмотря на то что ЛОР-органы – входные ворота любой инфекции, в случае с коронавирусом более важными с точки зрения прогноза заболевания оказываются его последствия. Этот вирус провоцирует развитие и обострение тяжелых хронических заболеваний. Поэтому при отсутствии сопутствующей патологии, в частности со стороны легких – хронической пневмонии, ХОБЛ, бронхиальной астмы, при своевременном обращении за медицинской помощью и правильной тактике лечения COVID-19 победить можно, и нужно все для этого делать.

Что касается обоняния, оно восстанавливается обычно через месяц-полтора, максимум два. Нарушения слуха требуют более длительного периода восстановления и наблюдения за пациентом, потому что слуховой нерв – одна из «нежных» структур организма. Возможны такие осложнения, как развитие хронической сенсоневральной тугоухости. Для восстановления этих важных функций, я имею в виду слух и обоняние, применяются проверенные схемы лечения, но улучшение может наступить не сразу, а на полное восстановление могут потребоваться месяцы и даже годы.

– ЛОР-патология представлена в Методических рекомендациях Минздрава по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции. Насколько вообще актуальны эти рекомендации: в них до сих пор входят препараты, от которых уже отказался весь мир?

– В комиссию по разработке рекомендаций мы представляем материалы наших исследований об особенностях течения и лечения заболевания у пациентов, которых мы наблюдали. Но ведущую роль в составлении схем лечения играют представители терапевтических специальностей. В данном случае я прислушиваюсь к коллегам: если они считают необходимым исключить какой-то препарат, надо это сделать. Тем более что за время пандемии такая участь уже постигла ряд лекарственных средств, которые вначале считались эффективными. Они не сработали, но появились новые.

Новое в финансировании здравоохранения

– Вы поддерживали принятые недавно изменения в закон «Об ОМС», которые переводят федеральные медцентры на новый порядок финансирования. Чего ждать от этих нововведений, как они отразятся на научном, клиническом потенциале этих учреждений? Что изменится для сотрудников, пациентов?

– Я участвовал во всех обсуждениях этого законопроекта – и в Госдуме, и на площадке Общественной палаты ‒ и поддерживаю его обеими руками. Эти изменения давно назрели. И выгоду от них получат не только «федералы», но и регионы, особенно дотационные, которые сегодня не справляются с оплатой по межтерриториальным расчетам за оказанную их жителям медицинскую помощь в других субъектах – в Москве, Петербурге. Это снизит финансовую нагрузку на региональные системы здравоохранения.

Мы восприняли этот закон как поддержку той работы, которую НМИЦ оториноларингологии выполнял на протяжении пяти лет. Конечно, нам будет легче выполнять свои задачи, имея гарантированное финансирование.

– Не затруднит ли новый механизм доступ пациентов в федеральные центры?

– Я уверен, что высокотехнологичная медицина для жителей регионов станет только доступней. Надо лишь правильно организовать процесс. Я всегда внушаю коллегам три базовых принципа. Во-первых, с уважением относитесь к каждому больному, который пришел к вам с паспортом и полисом. Потому что по закону (к сожалению, это правило не всегда работает) он может выбрать любое другое учреждение. Во-вторых, хорошо лечите, ну, и ведите себя порядочно с пациентами. Тогда к вам люди будут идти, регионы будут их направлять. В этом сила базовой программы ОМС – у человека есть выбор. В других случаях дают талон и говорят, куда ехать.

Частный интерес

– Представители коммерческой медицины опасаются, что новые правила игры убьют ростки конкуренции и негативно скажутся на качестве медуслуг. Вы с этим согласны?

– Мы готовы конкурировать с частными клиниками. В частности, базовая программа оказания ВМП в ОМС создает конкуренцию между федеральными центрами, крупными региональными центрами и частными клиниками. И мы тут реально боремся за пациента. А какая конкуренция, если учреждение гарантировано получило 10‒15 тысяч квот ВМП на год и больные придут без выбора?

Другое дело, что я как руководитель федерального центра понимаю: если работать только в сегменте платных услуг, то 80% пациентов не смогут платить за высокотехнологичную помощь. Поэтому мы работаем в ОМС.

– Какая доля специализированной помощи оказывается в частном секторе медицины? С чем это связано — с низкой квалификацией врачей в госсекторе или с проблемами доступа к ним?

– Я не противник частной медицины, но она должна развиваться в согласованном взаимодействии с государственной.

Мне кажется, что сложные хирургические вмешательства – прерогатива государственных медучреждений. В частных клиниках могут заниматься диагностикой, реабилитацией, предлагая комфортное размещение состоятельным пациентам. Хотя в стационаре нашего Центра условия не хуже. Так что и в этом мы готовы конкурировать с коммерческой медициной.

Важнейший фактор устойчивости системы здравоохранения – охват населения бесплатными медицинскими услугами в рамках ОМС, отсутствие дублирования расходов, эффективность расходования ресурсов и доступность медицинских услуг. Для достижения этого, на мой взгляд, одним из важных направлений развития, особенно для учреждений третьего уровня как наиболее финансовоемких, должно быть государственно-частное партнерство (ГЧП).

Из бюджета страны выделяются значительные средства на сферу здравоохранения, и 80% населения больше доверяют государственной медицине. С другой стороны, одному государству трудно справиться с этой задачей. Поэтому оптимальная модель здравоохранения в данном случае ‒ ГЧП, но при контрольном пакете в руках государства. Особенно, я хочу подчеркнуть, это актуально для медучреждений третьего уровня.

В учреждениях первого уровня, особенно это касается сельского здравоохранения, необходимо усиливать федеральное финансирование, чтобы были типовые ФАП и нормально оборудованные больницы. Необходимо более активно реализовывать социальные программы, особенно в отношении поддержки, в том числе и финансовой, молодых специалистов, мотивируя их на работу в сельских районах и отдаленных городах с населением менее 50 тыс. Этот вопрос мы рассматривали и поддержали в Общественной палате.

Мне кажется, и частным клиникам комфортней развиваться в формате ГЧП, Да они, по сути, так и работают, получая оплату за пациентов из системы Территориального фонда ОМС.

Что касается медицинских кадров: точно не должно быть такого, что специалист, которого подготовили в ординатуре, уходит в частную клинику и зарабатывает больше, чем профессор, который его обучил.

Молодые врачи, приезжающие в отдаленные районы, должны быть объектом особой заботы. Я этого требую от главных специалистов в регионах. Один из критериев их работы – количество выездов в районы области для наставничества и поддержки начинающих врачебную практику. Молодые врачи должны быть уверены: поработав, приобретя профессиональный опыт и знания, они могут рассчитывать на дальнейший профессиональный рост.

Клиника и обучение

– Клинические рекомендации в отоларингологии утверждены уже по всем нозологиям? Что изменилось с их внедрением в практику?

– Я стал главным оториноларингологом Минздрава России в 2013 году. Тогда было три отстающих специальности, одна из них ‒ оториноларингология. По ЛОР-заболеваниям не было ни одних клинических рекомендаций. За эти годы мы подготовили порядка 30 по всем основным нозологиям. Сейчас мы не просто актуализируем их и разрабатываем новые, а делаем это совместно с коллегами из учреждений других профилей, в частности с педиатрами, аллергологами, онкологами, химиотерапевтами, клиническими фармакологами и другими. Развивая медицину и здравоохранение, мы не можем быть изолированными друг от друга.

Главной задачей своей и Центра я всегда считал развитие оториноларингологии как одной из самых широких междисциплинарных специальностей. И мы сумели изменить в этом отношении психологию наших специалистов. Тесная связь с фундаментальными медицинскими науками (иммунологией, вирусологией, фармакологией, медицинской физикой и химией, генетикой, патологической морфологией и другими) и смежными клиническими дисциплинами (челюстно-лицевой и пластической хирургией, онкологией, офтальмологией, нейрохирургией, неврологией, аллергологией, иммунологией, педиатрией, кардиологией, эндокринологией, пульмонологией, профпатологией и другими) – естественный и единственно верный путь развития оториноларингологии как отрасли медицинской науки.

Одним из главных достижений я считаю возврат оториноларингологии в систему оказания онкологической помощи. Для меня как ЛОР-онколога это имело огромное значение. Мы сегодня проводим совместные конгрессы, нас приглашают на все онкофорумы.

Онкология – главная проблема современной медицины. Вместе с онкологами мы разработали новые клинические рекомендации по злокачественным новообразованиям ЛОР-органов, проводим телеконсультации. Большое внимание в нашем Центре уделяется послеоперационной реабилитации больных с онкопатологией.

Точно так же оториноларингологи сегодня вернулись в пластическую и реконструктивную хирургию. На всех Национальных конгрессах «Пластическая хирургия, эстетическая медицина и косметология» мы организовываем две научные секции: одна традиционно ‒ по междисциплинарным вопросам оториноларингологии, вторая ‒ по ринопластике. Коллеги из частных клиник пластической хирургии стали приходить к нам учиться.

– При достаточно большом количестве оториноларингологов в стране мало сурдологов, отохирургов. С чем это связано?

– Для нас остается проблемой развитие и подготовка кадров по отохирургии, потому что это одно из наиболее сложных направлений в мировой оториноларингологии. Это самая высокотехнологичная специальность, потому что в ней присутствуют элементы и нейрохирургии, и реконструктивной, и челюстно-лицевой, и пластической хирургии.

Например: больных с врожденной патологией уха достаточно много. Но меня коробит, когда я слышу о предложениях направить ребенка на отопластику в США за безумные деньги. В России эта операция бесплатна в системе ОМС. Да, далеко не во всех регионах есть квалифицированные отохирургии, но в нашем Центре разработан ряд образовательных программ для подготовки таких кадров.

В НМИЦО самое большое в мире количество коек по отохирургии: 60 взрослых и 25 детских. Специалисты Центра выполняют до 20–25 микрохирургических отохирургических операций в день. Ни в одной стране нет такого, и это достижение отечественной оториноларингологии.

Второе направление, которое тоже очень важно для нас, – это хирургия гортани. Много пациентов с травмами, парезами, параличами гортани, большая проблема с лечением папилломатоза гортани, как правило, это люди трудоспособного возраста. Рак гортани на 4–5 месте среди злокачественных новообразований.

В СССР была методика, позволявшая восстанавливать голос, и на ее базе мы строим систему реабилитации пациентов после операций на гортани. Постараемся ввести ее в программу ОМС. В этом вопросе у нас есть поддержка и со стороны онкологов в лице главного специалиста Минздрава академика РАН Андрея Каприна, и со стороны крупнейшей профильной пациентской ассоциации «Здравствуй».

– Считают ли нынешние студенты специальность оториноларинголога перспективной?

– К сожалению, большинство выпускников медицинских вузов ошибочно считают ее «девчачьей»: что-то там с рефлектором, с носовым зеркалом... Поэтому необходимо объяснять им, насколько она широка и мультидисциплинарна – каждый может найти в ней то, что ему интересно. Не хотите заниматься ЛОР-хирургией, вот вам красивая специальность – фониатрия, будете общаться с артистами. Интересуетесь работой центральной нервной системы, органов чувств и анализаторов – пожалуйста, становитесь вестибулологами, отоневрологами – это тяжелейшие, но интереснейшие специальности на стыке с неврологией, нейрохирургией, и так далее.

Если не сможем донести это до выпускника, то по-прежнему будем испытывать дефицит сильных и харизматичных молодых кадров, а у специальности не будет потенциала для развития. Поэтому мы просим заведующих кафедрами оториноларингологии медицинских вузов объяснять обучающимся все варианты выбора в этой специальности.

– Как вы оцениваете развитие детской оториноларингологии в регионах?

– Больше всего нам не хватает широко оперирующих детских оториноларингологов, причем не только в регионах, но и в Москве. Одной из главных своих задач на ближайшие 10 лет я считаю укрепление специальности в субъектах. Статус НМИЦ дает нам возможность ставить эту задачу перед губернаторами и региональными минздравами, они должны понимать, что заболевания ЛОР-органов имеют широкое распространение среди населения. А для их лечения нужны врачи, и подготовкой кадров надо заниматься сообща.

– Вы со студенчества занимаетесь общественной деятельностью. Помогает ли эта «нагрузка» достигать профессиональных целей?

– Не ставил такой задачи и никогда не занимался собственным пиаром, мне это претит. Но я всегда стараюсь помогать людям, когда у меня есть такая возможность. В бытность депутатом Госдумы много делал для своих земляков в Астраханской области, Калмыкии. Там построили ряд лечебных учреждений, и спустя 20 лет люди помнят это.

Я профессор-оториноларинголог в третьем поколении. Поэтому для меня особенно важно развивать российскую оториноларингологию во всех регионах страны. Сделать ее современной специальностью ‒ специальностью XXI века, чтобы российская оториноларингология стала ведущей в мире.

В сухом остатке после себя мы оставляем не деньги, не славу. Главным в жизни я считаю отношения с людьми и отношение людей к тебе. Я это вижу по своим родителям, дедушкам и бабушкам.

В Общественной палате мы делаем гораздо больше вещей, не связанных с моей профессиональной деятельностью. Мы много помогаем различным пациентским и общественным организациям. В частности активно поддерживаем инициативы Всероссийского общества глухих. По большому счету, это интересно. Главное понимать, что все остается людям.