Наталия Курышева: российские врачи зациклены на цифрах внутриглазного давления

– Какие современные методы диагностики и лечения глаукомы сегодня доступны пациентам?

– Прорывные диагностические технологии уже внедрились в клиническую практику. Мы можем на гистологическом уровне визуализировать все структуры, которые поражаются при глаукоме, точно измерить прогиб решетчатой мембраны, рассчитать индекс этого прогиба, сравнить правый и левый глаз пациента, увидеть прогноз.

Сегодня реально понять, что у пациента тяжелое течение заболевания, даже при нормальном внутриглазном давлении. Буквально за несколько месяцев мы видим, как теряются ганглиозные клетки сетчатки, нейроны, как уходят капилляры.

Новых методов лечения можно ожидать от применения современных технологий и накопленных знаний в области генетики. В частности, 20 лет назад мы опубликовали наше первое исследование по «трансформирующему фактору роста бета» (TGF-β). Тогда я сама брала водянистую влагу камер глаза во время операций, мы пытались понять, чем отличается эта жидкость у пациентов с неблагоприятным исходом операции, почему развивается рубцевание. Оказалось, что неблагоприятный исход оперативного вмешательства чаще наблюдался у людей с повышенным уровнем TGF-β. Этот белок отвечает за соединительную ткань и рубцевание, а также за решетчатую мембрану склеры, которая поражается при глаукоме.

Я предполагаю, что новым методом лечения может стать применение моноклональных антител к TGF-β.

– Какова первая линия терапии заболевания?

– Это аналоги простагландинов, они появились уже не один десяток лет назад и прочно завоевали нишу в лечении. Из всех препаратов они обладают наименьшим количеством побочных действий и позволяют эффективно снизить внутриглазное давление, удерживать его на одном уровне в течение суток.

При этом ничто не стоит на месте. Исследователи из Великобритании показали, что селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) вполне может быть стартовой терапией. Различий с применением аналогов простагландинов в этом испытании оказалось немного, но экономически СЛТ более выгодна.

Это подтверждают и наши исследования: более 10 лет мы применяли когерентную томографию и периметрию, чтобы отследить прогрессирование заболевания у пациентов, которым проводили селективную лазерную трабекулопластику. Результаты показывают: если повторять СЛТ раз в полтора-два года, можно существенно снизить прогрессирование глаукомы в отдаленном периоде. Срок наблюдений в нашем исследовании составлял шесть лет.

– Есть ли принципиальные отличия российских рекомендаций по лечению и диагностике глаукомы от американских и европейских?

– Принципиальных нет, их в принципе не должно быть. Однако хотелось бы, чтобы в наших рекомендациях акцент был сделан именно на определении прогрессирования заболевания. Российские врачи, к сожалению, зациклены на цифрах внутриглазного давления: в рекомендациях четко прописано, какое должно быть давление на разных стадиях глаукомы. Между тем, глаукома может быть и с нормальным внутриглазным давлением.

Недавно ко мне на прием пришла пациентка с красными глазами, веками и даже щекой. Ей было назначено невероятное количество препаратов. Но когда я увидела ретроспективные данные когерентной томографии полей зрения, выяснилось, что у пациентки нет прогрессирования заболевания. Разумеется, мы не должны оставлять ее без лечения, потому что видим, что уже есть изменения в нерве. Однако в этом случае достаточно было провести селективную лазерную трабекулопластику, и мы отменили все препараты.

В другом клиническом примере тренд заболевания, наоборот, казался очень пологим, болезнь не прогрессировала, пациентку мы наблюдали с 2008 года. В 2016 году произошло резкое истончение слоя нервных волокон, ей была выполнена непроникающая глубокая склерэктомия, которая не дала выраженного гипотензивного эффекта. Давление осталось на уровне 20, то есть в пределах среднестатистической нормы, а пациентка теряла нервные волокна и зрительную функцию. Мы приняли решение о переходе к более радикальному методу лечения — синустрабекулэктомии. Вот что значит определение прогрессирования, это надо обязательно помнить всем офтальмологам, наблюдающим таких пациентов.

– Каковы отдаленные результаты антиглаукомных операций? В какие сроки возникают рецидивы, наблюдается повторное повышение внутриглазного давления?

– Мой знакомый профессор из Италии сказал, что антиглаукомная операция должна быть один раз в жизни, «как выстрел в голову», раз и навсегда. Если после оперативного вмешательства зарубцовываются пути оттока, которые создаются во время операции (а такое происходит почти всегда), у пациента возникает потребность в каплях. Сначала их дозу постепенно увеличивают, довольно быстро они вообще перестают помогать, и человек приходит на следующий этап хирургического вмешательства. Результаты исследований показывают, чаще всего при глаукоме слепнут именно те пациенты, у кого было больше хирургических вмешательств в анамнезе. У них было нормальное внутриглазное давление, но они были слепыми.

Неслучайно до сих пор классикой остается синустрабекулэктомия с митомицином-С. Это цитостатик, антифибротический препарат, который препятствует рубцеванию. Если сделать операцию без цитостатиков, то мы почти уверены, что пути оттока зарубцуются и давление опять поднимется. В нашей стране эти препараты применяются off-label. Думаю, далеко не все хирурги решаются их использовать. Поэтому, несмотря на блестящие результаты хирургии, мы видим негативные последствия в ближайшее время.

Сегодня модным направлением стали так называемые микроинвазивные операции при глаукоме. Для пациентов это звучит очень соблазнительно, они, конечно, хотели бы сделать маленький прокол, поставить некий имплант в дренажную зону и на этом завершить лечение, без всяких швов. Увы, эти операции не оправдали себя. Уже доказано, они не помогают, проводить их надо только во время факоэмульсификации катаракты. Как правило, это сочетанная хирургия, и только в самом начале, когда гораздо безопаснее сделать СЛТ или даже назначить капли.

– Сейчас в ряде публикаций поражение сетчатки глаза рассматривают как признак COVID-19. На чем основаны такие предположения?

– Я автор единственной в стране монографии «COVID-19 и поражение органа зрения». Проработав зарубежную литературу и имея собственный опыт, могу сказать, что поражение сетчатки не стоит рассматривать как признак коронавирусной инфекции. Нет специфических проявлений COVID-19 в поражении переднего или заднего отрезка глаза.

Интересно, что поражение сетчатки в среднем развивается через 12 дней после выздоровления от COVID-19. То есть мы имеем дело не с проявлением болезни, а с осложнениями, с «постковидным синдромом».

Сейчас на лечении в нашем стационаре находится очень тяжелый пациент, у которого в качестве осложнения развился мукормикоз, активизировалась грибковая флора. Молодой мужчина, 50 лет, переболел COVID-19 и ослеп, у него поражена орбита глаза. Сейчас мы видим уже энцефалит, поражение головного мозга.

Подобные случаи были замечены давно, они возникают и через 30—40 дней после выздоровления. В группе риска в основном пациенты с сахарным диабетом, самое ужасное, летальность составляет 50%. В таких случаях надо как можно быстрее поставить диагноз, назначить мощную противогрибковую терапию. К сожалению, требуются радикальные операции, не просто удаление глаза, а экзентерация орбиты, которая улучшает прогноз в плане выживания.

Важно, чтобы такие случаи были описаны, тогда мы сможем правильно и своевременно реагировать и даже идти на опережение. Пациенты с сахарным диабетом, которые благополучно выздоровели, должны быть под наблюдением, в том числе офтальмолога.