Многопрофильность снижает риски

– Иван Николаевич, какова роль вашего отделения в деятельности центра Алмазова?

– Наше 40-коечное отделение хирургических методов лечения онкологических больных создано около пяти лет назад, потому что все больше становится пациентов, у которых сочетаются две патологии :  кардиологическая и онкологическая. В нашем отделении  полноценный штат и круглосуточная хирургическая служба. Структурным подразделением центра Алмазова является Институт эндокринологии, и мы оказываем весь спектр помощи в плане эндокринной хирургии и занимаемся хирургическими методами лечения онкологических больных. У нас пациенты со всей России: центр имеет статус национального.

– В центре действует несколько отделений онкологического профиля. Как они связаны между собой?

– У нас есть два взрослых и детское отделение онкогематологического профиля, несколько нейрохирургических взрослых и детских отделений, которые занимаются новообразованиями головного мозга, отделение урологии в котором оперируют онкопациентов с новообразованиями почек, предстательной железы…  Все работают на пределе  своей специализации. Мы не вступаем в противоречия друг с другом, наоборот, постоянно взаимодействуем: если поступает пациент с патологией, при которой нам нужна помощь нейрохирургов, привлекаем коллег. Они привлекают нас, если нужно разобраться, когда, например, у больного несколько новообразований одновременно, или для лечения сопутствующих заболеваний.

– В любом крупном онкоцентре тоже есть пациенты с кардиологическими патологиями. Чем отличается работа с ними у вас?

– Мы работаем с больными весьма сложными в кардиологическом плане. Особенность заключается в том, что после вмешательств на сердце абсолютное большинство пациентов получает терапию препаратами, разжижающими кровь, для профилактики тромбозов стентов. Но на этом фоне онкозаболевание (например, рак желудка или ободочной кишки) часто осложняется кровотечениями, что вызывает жизнеугрожающие состояния. Часто с ними невозможно справиться консервативно, потому что это может вызвать тромбоз стентов или шунтов. Та группа пациентов, с которой мы работаем, не может лечиться в узкоспециализированных онкологических и кардиохирургических центрах. Требуется стык специальностей, нужны кардиохирурги, подготовленная анестезиологическая служба, штат реаниматологов, которые умеют выхаживать больных с сочетанной патологией. Мы способны выполнить полноценный объем вмешательства, показанный при данных заболеваниях.

Абсолютное большинство наших сотрудников имеет две специализации. У меня тоже два сертификата и две специализации: хирург и онколог.

– Всегда ли другие учреждения готовы «делиться» с вами пациентами?

– Сложными больными все готовы делиться, потому что это тяжелый хлеб. Иногда даже обращаются с просьбами взять пациента: коллеги трезво оценивают возможности своих реанимаций, анестезиологов. За несколько лет нашей интенсивной работы уже распространилась информация, что мы не отказываемся, берем таких больных и, благодаря накопленному опыту, знаем, что с ними делать.

– Генеральный директор центра Алмазова Евгений Шляхто неоднократно говорил о преимуществах многопрофильных центров. Можно ли сказать, что работа вашего отделения служит подтверждением его идеи?

– Да. Это один из ярких примеров того, что его концепция работает: человек поступил с инфарктом миокарда, но при обследовании у него выявлено сопутствующее онкологическое заболевание и  он получает комплексную помощь.

Многопрофильность оправдана – учреждение решает все возникающие проблемы без привлечения специалистов извне, без необходимости перевода больных в нестабильном состоянии, в сложной ситуации.

Лечение в многопрофильном центре снижает риски для пациентов. Обследования, осмотры, консультации специалистов – все, что использовалось для одной патологии, остается и для другой, ничего не нужно делать заново, дублировать, пересматривать. Пациент уже знаком анестезиологам и реаниматологам, они помнят, как протекали первые наркозы, понимают, как планировать обширное симультанное вмешательство. Зачастую это и дешевле, чем перевод в другие учреждения: не происходит распыления средств.

Кардиохирургические пациенты получают лечение по кардиологическим, кардиохирургическим квотам. А если у них в момент лечения выявляется патология, требующая лечения по другому профилю, мы оформляем квоту по этому профилю, отправляем запрос в регион – проблем, как правило, не возникает, и человек, даже не выписываясь, получает весь необходимый объем помощи.

– Есть ли еще медицинские центры с такими отделениями?

– Мне неизвестны учреждения, сочетающие кардиохирургию высокого класса, причем с решением всех проблем вплоть до трансплантации сердца, и онкологическое отделение, которое перекрывает весь спектр эндокринной хирургии, эндокринной и абдоминальной онкологии. Думаю, за рубежом в многопрофильных клиниках  таких монстрах, как Майо, многопрофильный подход работает: там применяют кардиохирургию, абдоминальную хирургию, онкологию. У нас в стране такое направление может быть развито в крупных медицинских вузах, которые имеют кафедры хирургии, онкологии, реанимации. Они могут в своей структуре иметь многопрофильные учреждения, решающие широкий спектр проблем.

– Может ли ваш опыт тиражироваться?

– Может – в учреждениях, которые готовы вкладываться в свое оснащение, в кадровый состав. Таких центров не нужно много, потому что пациенты с сочетанной патологией должны концентрироваться в определенных местах. И если «размазывать» их по многочисленным центрам, точно так же будут «размазываться» клинический опыт, сложное техническое оснащение. Это на круг увеличит и финансовые затраты. Чем выше концентрация таких пациентов в одном учреждении, тем больше опыт и тем лучших результатов можно добиться при лечении: возникают отработанные жизнью стандартные решения, подходы.

Если у врача, принимающего онкопациента, которому недавно выполнено вмешательство на сердце, будет готовое решение, куда его можно направить, все станет намного проще. Пока же случаются длинные переговоры: куда направить, как уменьшить при этом риски для больного.

Недавно на контрольный осмотр приезжал пациент, который первоначально поступил в центр с острым эндокардитом :  тяжелым поражением двух клапанов, и у него была выявлена сопутствующая патология – опухоль сигмовидной кишки. Мало того, что она суживала просвет кишки и вызывала стеноз с угрозой непроходимости, но еще и симулировала рецидивирующие кишечные кровотечения. Состоялся развернутый консилиум с привлечением всех ведущих специалистов – кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов, онкологов. Была спланирована и выполнена цепочка оперативных вмешательств. Прошло полгода. По результатам контрольного обследования видно, что у пациента все в порядке. Приезжал он, как мы поняли, с дачи, где занимался посадкой картофеля.

До этого у нас была пациентка с таким же поражением клапанов, опухолью в кишке, плюс выраженный стеноз внутренней сонной артерии, который угрожал больной еще и инсультом. На первом этапе, чтобы избежать массивного инсульта, ей было выполнено стентирование внутренней сонной артерии. В последующем — кардиохирургическое и онкологическое оперативные вмешательства. Оба этих  пациента – люди в возрасте около 80 лет. Когда поступают больные с сочетанием двух жизнеугрожающих состояний, требуется буквально поминутный контроль за ситуацией.

– Что было бы, не попади эти пациенты к вам?

– Думаю, если бы они оказались в больнице, где не столь развита анестезиологическая и реанимационная служба, которая ориентирована на проблемы тяжелых кардиологических больных, у обоих это могло закончиться летальным исходом. Потому что это крайне тяжелый контингент.

– Практикуете ли вы лапароскопическую и роботическую хирургию?

– В нашем отделении выполняются как традиционные операции, так и весь спектр эндовидеохирургических операций. Часть сотрудников проводит роботические операции. При том же раке прямой кишки использование робота обеспечивает преимущество в визуализации, в контроле над тканями, в прецизионном их препарировании. Степень подвижности инструментов робота в ограниченной полости несопоставима ни с чем иным по сей день. Недавно у нас закуплен второй робот. Малоинвазивная хирургия дает выигрыш в сравнении с традиционной из-за более короткого койко-дня, скорейшей выписки больных и возврата к работе.

У нас наблюдается четкая тенденция: уменьшается общая длительность госпитализации, причем весьма заметно: за счет внедрения малоинвазивных методик. Уменьшается число койко-дней и в предоперационный период, во многом благодаря более тщательному обследованию пациента в амбулаторных условиях. Статистика четко демонстрирует увеличение оборота койки. Принципы ранней активизации больных, ранней выписки, технологии Fast Track в хирургии обсуждаются во всем мире. Чем раньше пациент начинает вставать, ходить, тем раньше он выписывается, и это избавляет от многих проблем с гиподинамией, с послеоперационными осложнениями. У нас однозначный настрой на сокращение времени пребывания больного в стационаре.

– Как оплачивается ваша работа? Вполне ли адекватны тарифы ВМП и ОМС?

– У нас представлены все каналы госпитализации: ВМП, ВМП в структуре ОМС, ОМС, а также ДМС и платные услуги, доля которых меньше. Тарифы ОМС не покрывают всех затрат, направленных на лечение таких больных. Финансирование по федеральным квотам по каналам ВМП более адекватно. Но есть недостатки: небольшая операция на щитовидной железе, не требующая длительного нахождения в реанимации, и весьма обширные онкологические вмешательства (когда операция идет четыре-пять часов, а пациент долгое время может находиться в реанимации в послеоперационном периоде) оплачиваются одинаково, стоимость квоты одна.??? Необходимо увеличить финансирование в рамках ВМП и ВМП в ОМС, больше выделяя на лечение тяжелых пациентов.

– Вы упомянули о междисциплинарных консилиумах в вашем отделении. Как это работает?

– Когда появляется пациент со сложным спектром патологий, собирается консилиум с привлечением всех специалистов, которые могут участвовать в его судьбе. Нередко в нем участвует наш директор, академик РАН Евгений Шляхто. Часто последнее слово остается за анестезиологами и реаниматологами: решение о лечении принимается по логике минимального риска для больного. Проводится мозговой штурм, мы приглашаем сотрудников смежных отделений – лечащих врачей, заведующих отделениями реанимации, анестезиологии, ведущих научных специалистов по проблеме. Это цвет клинической мысли центра Алмазова.

– Сколько операций вы делаете за год?

– За прошлый год у нас выполнено около 1300 операций разного профиля – хирургических, онкологических, по поводу эндокринной хирургии… Таковы и среднегодовые показатели нашей работы.

Процент летальности среди онкологических больных очень мал – за 2017 год в отделении умерло 4 пациента, все  с крайне выраженной сопутствующей патологией.

– С чем сейчас у вас лежат пациенты?

– С раком желудка, ободочной кишки, прямой кишки, сложными видами вентральных грыж. Ряд больных – с эндокринными заболеваниями: новообразованиями в надпочечниках, щитовидной железе. Это обычный спектр нашей деятельности.

От ряда пациентов отказались в других местах. Они искали в разных городах клинику, где бы их могли оперировать, оказались у нас и после обследования были успешно прооперированы.

К нам попадают пациенты и с редкими патологиями. В последнее время – несколько больных с внеорганными забрюшинными образованиями, когда опухоль расположена в забрюшинном пространстве, как правило ,  близко к сосудам, аорте. Таких у нас было четыре человека подряд, все трудоспособного возраста, а две девушки даже в возрасте до 30 лет. Новообразования располагались очень сложно, в непосредственной близости от аорты и ее ветвей – в одном случае под поджелудочной железой. Все операции закончились благополучно. Это была сложная работа, но мы ее сделали.