Марина Абрамова: для виниров введены дополнительные четыре цвета, которые не встречаются в природе

Красивая улыбка начинается с правильной диагностики

При решении эстетических проблем пациента начинать следует с тщательной оценки его стоматологического статуса. Этот посыл прозвучал в интервью, которое дали «МВ» профессор кафедры терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Марина Абрамова и зав. кафедрой терапевтической стоматологии вуза профессор Людмила Максимовская.

Для Людмилы Николаевны это интервью было последним. Она ушла из жизни 20 июня 2021 года, редакция «МВ» выражает искренние соболезнования ее родным, близким и коллегам.

– С какими эстетическими проблемами приходится встречаться стоматологу?

Марина Абрамова (М.А.): – Я бы сформулировала вопрос по-другому: с какими жалобами на эстетику приходят к нам дети и взрослые. Потому что реальных проблем в эстетике зубов часто может и не быть. Однако в условиях навязывания стереотипов так называемой красоты, определенных типажей, устанавливаемых индустрией «красоты», индивидуальные особенности человека становятся причиной неудовлетворенности. Причем с самого раннего возраста. Например, трехлетний ребенок может жаловаться на некрасивые «черные» зубы из-за использования технологии серебрения.

С приходом в моду Bleach-реставрации пациенты требуют установки белоснежных виниров. В шкалу VITA, на которую врач ориентируется при подборе цвета, введены дополнительные четыре цвета, которые в норме не встречаются.

Другая жалоба, с которой к нам обращаются пациенты, — исправление неровных, скученных зубов. Раньше мы решали проблему за счет удаления одного комплектного зуба для сохранения другого. Теперь пациент может обращаться за ортодонтическим лечением дважды-трижды, желая исправить положение или наклон средней линии, привести в соответствие с современными канонами пропорции лица, толщину губ и т.д.

Еще одна особенность современной ортодонтии: нет не только нижнего, но и верхнего возрастного предела. С возрастом происходят изменения в тканях пародонта, твердых тканях зубов даже у пациентов с полными зубными рядами. Эти изменения в свою очередь приводят к развитию зубочелюстных деформаций. Таким образом формируется порочный круг. Реабилитация пациентов с заболеваниями тканей пародонта, подготовка к качественному протезированию дефектов зубных рядов без участия врача-ортодонта немыслимы.

– Когда следует начинать ортодонтическое лечение у детей?

М.А.: – Порядок оказания помощи детям со стоматологическими заболеваниями определяет приказ Минздрава № 910н от 13.11.2012 (с изменениями от 21 февраля 2020 года). Согласно ему, детский врач-стоматолог определяет необходимость направления к врачу-ортодонту, и это направление не регламентировано возрастом. Это может быть и 6 месяцев, а может и 17 лет.

Помощь врача-ортодонта заключается не только в лечении, но и в профилактике зубочелюстных аномалий. Специалист может выявить предрасполагающие факторы или ранние признаки патологии, которые неспециалист просто не увидит и пропустит «золотое время» для своевременного вмешательства.

– Маленькая челюсть – это «беда» современных детей. Скученность зубов усугубляют «восьмерки». Есть ли оптимальные сроки для их удаления?

М.А.: – Эволюционное развитие – очень долгий процесс. Когда антропологи сравнивают зубы древних людей и современных, разницы не находят. То же касается и размеров челюстей. Другой вопрос – на зубочелюстные аномалии стали обращать гораздо больше внимания. Контролируемые рандомизированные исследования не доказывают абсолютного влияния прорезывания восьмых зубов на развитие скученности зубов. Однако врач после тщательной диагностики может принять решение об их удалении.

– Эстетическая стоматология применяет материалы, которые позволяют достичь прекрасных косметических результатов. Насколько при этом учитываются функциональные характеристики зубов?

Людмила Максимовская (Л.М.): – Если говорить о современных реставрационных материалах, то они, по моему мнению, уже достигли совершенства. Они применяются не только в зависимости от групповой принадлежности зуба, но и его поверхности, типа полости и других показателей. Композитные материалы обладают прекрасными механическими свойствами, особенно макронаполненные композиты для жевательной группы зубов, они способны сохранять эстетику зуба, обеспечивать прекрасную адгезию.

Основная задача теперь – научить врача ими пользоваться. У нас на рынке продается все, но купить – это не значит овладеть технологией реставрации. Врача следует учить и учить профессионально, не на каких-то «левых» курсах, а в организациях последипломного образования — университетах.

На западе все торгующие организации завязаны на университеты. Только если ты проходишь там курс обучения на удаленных, живых зубах, фирма продает тебе материал. Есть даже такая статистика: 50% успеха — это материал, а другие 50% — умение врача.

– Сейчас много внимания уделяют отбеливанию зубов. Многие хотят иметь «голливудскую улыбку» и обращаются в клиники за процедурой отбеливания. Насколько это безопасно?

Л.М.: – Большинство методик основано на применении перекиси водорода, перекиси карбамида: она разлагается, выделяется атомарный кислород, который и отбеливает зубы. Атомарный кислород разрыхляет поверхностный слой эмали, и чувствительность зубов увеличивается. Поэтому процедуру отбеливания обязательно следует заканчивать накладыванием фторсодержащих средств, которые уплотняют поверхностный слой эмали. Независимо от того, какие технологии отбеливания применяются — ламповые или безламповые.

Совсем другой принцип используется при лазерном отбеливании — более безопасном для зубов методе. Лазер «заваривает», или запаивает, разрыхленный слой эмали, поэтому защита зубов выше.

Однако совершенно безопасного способа не существует. Да и показания для отбеливания значительно уже, нежели принято считать. Сначала надо разобраться, почему у пациента темный цвет зубов. Очень у немногих он обусловлен цветом эмали. Гораздо чаще — это окрашенные зубные бляшки, которые формируются при плохой гигиене полости рта. В этом случае следует предложить пациенту ультразвуковую чистку зубов. Окрашенный налет на зубах всегда есть у активных курильщиков. Сделайте профессиональную чистку зубов, и их цвет приблизится к норме.

Процедура отбеливания имеет очень узкие показания и большие противопоказания. В число показаний может входить флюороз – темные пятна на зубах, гипоплазия. «Тетрациклиновые» зубы сейчас крайне редко встречаются, и они очень плохо поддаются отбеливанию.

А вот противопоказаний для процедуры отбеливания много. До 20 лет проводить отбеливание нельзя — не созрела эмаль, пожилым людям также не рекомендуется отбеливание — они не могут долго сидеть с открытым ртом. Противопоказана процедура пациентам с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава — они тоже не могут находиться в течение часа с открытым ртом, особенно при ультрафиолетовом отбеливании.

– Иногда красоты зубного ряда можно добиться только с помощью протезирования. Врач может рекомендовать с этой целью виниры или коронки. В каких случаях показан тот или иной вид протезирования?

Л.М.: – В первую очередь следует учитывать степень разрушения окклюзионной поверхности зуба, например, с учетом индекса ИРОПС. Если он достиг 0,6–0,8 (окклюзионная поверхность разрушена более чем на 60%), это служит показанием для реставрации. При этом всегда оценивают и нарушение прикуса. Неважно, что служит его причиной: кариес, болезни пародонта, стираемость.

Протезирование начинают с коррекции окклюзии. К сожалению, очень часто врачи не владеют этим методом и все оценивают «на глаз». Отсюда и плохие результаты — сколы на винирах, потому что прикус не скорректирован, окклюзия не выставлена правильно. А толщина винира — десятая доля миллиметра, и при неправильном прикусе он очень быстро скалывается. Силу жевательной нагрузки не выдержит никакой материал.

– Каким пациентам вы бы порекомендовали постановку имплантатов?

Л.М.: – Сегодня показания для постановки имплантатов значительно расширились, но не настолько, чтобы рекомендовать их всем. При всем совершенстве современных технологий показания должны учитывать состояние здоровья человека.

Да, сейчас используются очень качественные материалы для производства имплантатов. Покрытие различными биосовместимыми остеопластическими материалами обеспечивает отсутствие химических реакций с окружающими тканями, т.е. биоинертность, устойчивость к коррозии. При постановке имплантатов учитывается и состояние перимплантных костных тканей — используемые в имплантате материалы интегрируют, стимулируют развитие костной ткани. Поэтому когда отсутствуют единичные зубы, более физиологично поставить имплантат, нежели обтачивать соседние зубы и ставить на них коронки.

Однако определяя показания для имплантата, врач должен подходить к этому вопросу с точки зрения междисциплинарного взаимодействия. Ему необходимо иметь четкое представление о состоянии здоровья пациента. Например, если у пациента тяжелый некомпенсированный сахарный диабет, при котором идет разрушение кости, совершенно понятно, что имплантат не приживется. Такой же прогноз будет при пародонтите деструктивной формы. Поэтому слово «не приживается» (очень популярное у пациентов) отражает лишь то, что диагностика заболеваний была проведена ненадлежащим образом.

Существует и еще один прогностический критерий. Допустим, хирург имплантаты поставил, интегрировал, а дальше к работе подключается ортопед, который делает конструкцию протеза. И если он сделает протез без учета коррекции окклюзии, имплантат через некоторое время выйдет из строя. Даже собственный зуб не выдерживает неравномерной окклюзионной нагрузки — он расшатывается и в итоге выпадает. Тем более это произойдет с имплантатом.

Таким образом, имплантология — это одна из таких отраслей стоматологии, которая больше других завязана на окклюзию, на качество протезирования.

– Как я понимаю, коррекция окклюзии лежит в основе всех стоматологических вмешательств?

Л.М.: – Сейчас у врача есть все возможности определить, насколько правильно зубы смыкаются, т.е. оценить окклюзию. Есть простейшие устройства — тот же тест-скан, который сразу дает представление о супраконтактах, где зуб бьет об зуб, а где, напротив, не происходит смыкания. Можно использовать виртуальный артикулятор. За рубежом его применение стало нормой.

После съемки полости рта компьютерный томограф сразу указывает уровень окклюзии и дает рекомендации, например изготовить временные шины или ортезы, с которыми пациент должен походить два-три месяца, чтобы у него нормализовалась окклюзия. Потом изготавливают временные протезы на том уровне окклюзии, который показал компьютер, и пациенту опять следует с ними походить какое-то время. И если с височно-нижнечелюстным суставом проблем не возникает, тогда ему меняют временные протезы на постоянные.

Я не слышала, чтобы в нашей стране прибегали к такой методике. Об окклюзии вспоминают только тогда, когда у пациентов возникают тяжелые поражения сустава. Им назначают хирургические методы лечения, то есть лечат последствия неправильного протезирования. Поэтому чтобы сделать красивые зубы, в первую очередь необходимо помнить об основах ортопедической стоматологии. Выбор рационального метода лечения для каждого пациента начинается с правильной диагностики.