Лариса Круглова: биопрепараты следует назначать на ранних стадиях псориаза при агрессивном течении

– Какие подходы используются для диагностики псориаза с учетом многоликости этого заболевания?

– Псориатические высыпания на коже имеют характерный вид и определенную локализацию. В 75–80% случаев псориаз протекает в виде типичных бляшек с серебристыми чешуйками, и специалисту просто поставить диагноз. При нетипичной клинической картине приходится проводить дифференциальную диагностику, помогает в этом выявление симптомов псориатической триады, наличие феномена Кебнера в прогрессирующей стадии. В ряде случаев для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата пораженной кожи.

У 15–20% пациентов заболевание начинается с поражения опорно-двигательного аппарата. Кожные высыпания присоединяются гораздо позже, и, как правило, это очень ограниченный процесс. В этих случаях диагноз ставится на основании критериев CASPAR. Согласно им, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов по другим клиническим признакам (псориатическое поражение кожи на момент осмотра или в анамнезе, поражение ногтей, отрицательный ревматоидный фактор, дактилит, рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации).

Часто при псориазе отмечается поражение ногтевых пластинок, порой длительное время — это единственный симптом заболевания. Постановке диагноза в таких случаях помогает специфическая симптоматика (симптом «наперстка», симптом «масляного» пятна и т.д.), выявленный отягощенный по псориазу анамнез, тщательный осмотр пациента, чтобы найти характерные элементы поражения.

Далеко не всегда псориаз «стартует» с кожных проявлений. У 15–20% пациентов заболевание начинается с поражения опорно-двигательного аппарата. Кожные высыпания присоединяются гораздо позже, и, как правило, носят ограниченный процесс. Диагноз псориатического артрита ставится на основании критериев CASPAR. Согласно им, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов по другим клиническим признакам (например, псориатическое поражение кожи на момент осмотра или в анамнезе, поражение ногтей). Так, если есть поражение ногтей, то это уже плюс 1 балл.

Клинические проявления псориатического артрита также весьма многообразны – это и поражение периферических суставов (как правило, кистей и стоп), и осевого скелета (позвоночник), часто отмечается вовлечение в процесс связок и сухожилий.

­– Что лежит в основе подбора оптимальной терапии при псориазе?

– На выбор метода лечения влияет много факторов. Прежде всего врач должен ориентироваться на степень тяжести заболевания. В случае ограниченного процесса необходима, как правило, только топическая терапия, возможно назначение локальных методик фототерапии. При распространенном поражении – среднетяжелая и тяжелая формы – нужна фото- или системная терапия. Метод подбирается индивидуально, с учетом возраста, локализации поражения, наличия сопутствующей соматической или коморбидной патологии, мотивации пациента.

Если речь идет о рецидиве, надо учитывать эффективность предыдущих методов лечения. Часто системная базисная терапия при последующих курсах показывает меньший эффект. Это характерно и для методов фототерапии.

Важный фактор – коморбидные заболевания и сопутствующая соматическая патология, которые могут не только оказывать взаимно отягощающее влияние, влиять на ход лечения, но и служить противопоказанием для определенного вида терапии. Системные базисные противовоспалительные препараты (метотрексат, ацитретин, циклоспорин) обладают прогнозируемыми побочными эффектами, что в совокупности с умеренной эффективностью ограничивает их применение. На этом фоне новые классы препаратов генно-инженерной биологической терапии и ингибиторы внутриклеточных сигналов выглядят более целесообразной стратегией лечения больных псориазом.

– Что обычно назначают при первичной постановке диагноза и в случае неуклонного прогрессирования заболевания?

– При манифестации процесса так же необходимо учитывать степень тяжести и в назначениях придерживаться клинических рекомендаций. Важно информирование пациента о природе заболевания, необходимости периодического обследования (диспансерное наблюдение) с целью раннего выявления коморбидной патологии, современных методах лечения, которые позволяют не только быстро очищать кожу, но и длительно контролировать процесс.

При неуклонном прогрессировании псориаза рассматривается вопрос о назначении системной терапии. В нашем арсенале несколько групп лекарственных препаратов: базисные противовоспалительные средства (метотрексат, циклоспорин, ацитретин), «малые» молекулы и генно-инженерные биологические препараты.

Российские клинические рекомендации (КР) диктуют ступенчатый подход в лечении псориаза. В первой линии – препараты системной базисной противовоспалительной терапии. При их неэффективности, развитии тахифилаксии или побочных эффектов рассматривают вопрос назначения генно-инженерной биологической терапии. Профиль пациентов для назначения «малых» молекул – среднетяжелый псориаз, так как данные препараты обладают умеренной эффективностью.

– Каков алгоритм лечения в случае выявления псориаза у ребенка?

– Мы полностью отказались от прежней стратегии – выжидать, постепенно повышая интенсивность терапии. Лечение должно соответствовать степени тяжести. При легкой степени тяжести псориаза назначаем только топическую терапию с учетом ограничений применения препаратов по возрасту, при распространенных – системную, в том числе генно-инженерную.

В России зарегистрировано 4 генно-инженерных биопрепарата, которые разрешено использовать в детском возрасте. Уверена: чем раньше будет начата системная терапия у пациентов с тяжелыми формами псориаза, тем большего результата можно добиться, а значит, и улучшить прогноз течения болезни.

– Есть разница в эффективности генно-инженерных препаратов у бионаивных пациентов и тех, кто их уже использовал?

– Отсутствие ответа на лечение биологическими генно-инженерными препаратами может наблюдаться и у бионаивных пациентов, хотя их процент на современных группах препаратов минимален. Как правило, бионаивные больные лучше отвечают на терапию. При эффекте «ускользания» (вторичная неэффективность препарата) может отмечаться снижение ответа на последующие генно-инженерные препараты, однако новые представители данной группы показывают сопоставимую эффективность и у бионаивных пациентов и у тех, кто их уже использовал.

– Что подразумевает современная концепция лечения до достижения цели?

– В первую очередь — это определение конечных целей терапии псориаза. Они изменились. Раньше мы говорили об эффекте лечения при любой положительной динамике. Теперь целью становится чистая или почти чистая кожа, даже при тяжелых формах псориаза, потому что этим определяется качество жизни пациентов. Когда кожа полностью очищается или высыпания становятся минимальными, и процесс не прогрессирует можно говорить о контроле над заболеванием. 

Несмотря на то, что в КР успешной считается терапия при регрессе высыпаний на 75% и более от исходного состояния, реального уменьшения отрицательного влияния псориаза на повседневную деятельность, как правило, можно добиться только при чистой коже и длительной ремиссии, в том числе лекарственной, то есть на фоне постоянного приема препаратов. При наличии современной биологической генно-инженерной терапии такие цели достижимы.

– Какого алгоритма следует придерживаться врачу, чтобы назначить генно-инженерную терапию?

– Клинические рекомендации предусматривают ступенчатую терапию, хотя среди специалистов активно обсуждается вопрос «ускоренного» назначения препаратов этой группы для определенных категорий пациентов, прежде всего с факторами риска и предикторами развития псоритического артрита. 

В соответствии со стандартами, прежде чем выходить на генно-инженерную терапию, следует убедиться в неэффективности хотя бы одного препарата группы системной базисной противовоспалительной терапии. Вопрос перевода также рассматривается при развитии побочных эффектов или противопоказаниях для назначения базисных противовоспалительных препаратов.

После принятия решения о назначении генно-инженерного препарата пациент должен пройти обследование для исключения ВИЧ, гепатитов, сифилиса и туберкулеза, а при необходимости консультации смежных специалистов.

– У генно-инженерной терапии есть побочные эффекты?

– Риски развития побочных эффектов есть у любого лекарственного средства. Применительно к генно-инженерным биологическим препаратам все зависит от класса. Первые представители, блокируя фактор некроза опухоли, значительно влияли на противоинфекционный иммунитет и повышали риски развития инфекций верхних дыхательных путей, туберкулеза. Современные классы генно-инженерной терапии воздействуют более таргетно, поэтому они более безопасны, а побочные эффекты развиваются значительно реже. В отношении развития кардиоваскулярных событий (инфаркт), онкологических заболеваний риски значительно ниже, чем у стандартной противовоспалительной терапии (метотрексат, циклоспорин и ацитретин).

– Какие перспективы вы видите в лечении псориаза?

– Эволюция методов терапии будет продолжаться в направлении возможности влиять на иммунопатогенез – блокада сигнальных путей, специфических рецепторов. Сейчас основная мишень для лечения псориаза – интерлейкины, прежде всего, регуляторный интерлейкин 23 и эффекторный интерлейкин 17А. Более детальное изучение природы заболевания и механизмов его развития позволит выявить и другие точки приложения для таргетной и иммунотерапии.

Современные препараты уже позволяют полностью контролировать псориаз и псориатический артрит, достигая высоких показателей купирования или достижения минимальной активности патологического процесса. Но, на мой взгляд, необходим пересмотр тактики ведения пациентов. Генно-инженерные биопрепараты следует назначать на самых ранних стадиях псориаза при агрессивном течении (например, тяжелые формы, сочетание с псориатическим артритом или наличии его предикторов), у пациентов с псориазом «трудных» локализаций (лицо, ногтевые пластины, аногенитальная область), а также при сочетании с коморбидной патологией. Это позволить предотвращать неблагоприятные исходы, инвалидизацию, улучшать прогноз течения болезни и значительно повышать качество жизни пациентов.