Клинические рекомендации – это живой организм

Министр неоднократно подчеркивала, что внедряемые документы - это именно руководства, хотя сама чаще употребляет слово «рекомендации». В профессиональном сообществе их тоже продолжают называть по старинке. Почему так, порталу Medvestnik.ru рассказал ответственный секретарь Стоматологической ассоциации России (СтАР) Андрей Опарко, который имеет непосредственное отношение к созданию клинических рекомендаций по своей специальности.  

Новые требования

- Я внимательно прислушиваюсь к словам министра. И мне всегда было непонятно, почему пишется «клинические рекомендации», а в скобках - «протоколы лечения». На мой взгляд, у этих слов разная смысловая нагрузка. Сейчас я услышал, что министр произносит «клинические руководства». Но по самой последней информации создается все-таки электронный рубрикатор клинических рекомендаций. И это правильно, потому что и в федеральном законе №323-ФЗ, и во всех приказах прописано именно «клинические рекомендации (протоколы лечения)». То есть, по имеющейся у меня информации, название сейчас никто менять не будет.  

В нашу ассоциацию входят 73 региональных профессиональных объединения. В ст. 76 закона №323-ФЗ четко определено, что медицинские профессиональные организации участвуют в разработке клинических рекомендаций. Хотя мы и раньше, с начала 2000-х годов, разрабатывали протоколы лечения, вернее, протоколы ведения больных. В 2014 году в соответствии с ГОСТом и требованиями 323-го закона на заседании совета СтАР приняли решение о переводе протоколов ведения больных в разряд КР. В марте 2016 года в Минздраве нам представили новые требования к их разработке и блок-схемы для электронного рубрикатора.

К этой работе мы привлекли лучших специалистов. Разработано уже 47 КР по различным диагнозам в стоматологии в соответствии с МКБ-10 (Международный классификатор болезней). В новом электронном рубрикаторе в соответствии с новыми требованиями мы уже разместили КР по диагнозу «кариес» со всеми его нозологическими формами. А всего в стоматологии будет действовать более 120 КР.  

У нас есть четкий алгоритм разработки КР. Минздрав предлагает еще пройти сито научного совета, он создан при Нацмедпалате и обладает функциями контроля за разработкой КР. К счастью, его требования не расходятся с нашими. Мы работаем в содружестве и понимаем, что иных требований быть не может, все это для пользы дела.

Электронная стоматология

- Понимая, что в бумажном варианте с КР работать очень сложно, практически невозможно, в конце 2014 года мы приняли решение об их автоматизации, создании определенных программ для удобства врачей. Наше автоматизированное рабочее место врача-стоматолога называется «Элестом» – электронная стоматология. Оно уже частично реализовано, в системе зарегистрировались более 4 тыс. врачей. Они заполняют историю болезни, используя данные из КР. Мы проводили такой эксперимент: вручную мне как ортопеду пришлось заполнять историю болезни 25 минут, а в автоматизированном режиме это заняло лишь 3,5 минуты. И качество отличное, все идеально читается. Такой заполненный протокол распечатывается и вклеивается в медицинскую карту, остается ее только подписать.

- А сколько всего врачей предполагается зарегистрировать в «Элестом»?

- В планах включить в систему 70 тыс. специалистов. Система аккумулирует всю информацию от докторов, мы видим всю реальную статистику, которая в режиме онлайн приходит прямо из кресла стоматолога. Врач вносит все данные (естественно, с соблюдением закона о защите персональных данных), и эта информация может быть выведена на экран: какие жалобы имеются у пациента, по какой методике его лечат, какие материалы используются... Каждый зарегистрированный, от рядового врача до министра, может посмотреть статистику по РФ или локально.

Важно, что в этой системе врач имеет возможность формировать профессиональное портфолио, которое поможет ему успешно пройти аккредитацию. Достаточно скачать информацию либо предоставить аккредитующему лицу доступ к ней для проверки процесса обучения, того, как специалист реализовал полученные знания в практической деятельности. При устройстве на работу доктору достаточно взять флешку и показать главному врачу данные, свидетельствующие о его профессиональном уровне, достоверность которых в электронном формате подтверждается криптокодом.

Программой «Элестом» начали пользоваться в нескольких университетах, вузам мы предоставляем ее абсолютно бесплатно. В Казани студенты уже более двух лет  заполняют историю болезни  в соответствии с требованиями КР. И они уже со студенческой скамьи понимают, как правильно оформить документ. А ведь это неотъемлемый элемент безопасности врача. Врачу почему-то всегда вменяется презумпция вины, он должен доказывать свою невиновность. И проще это сделать, правильно заполнив документацию и в случае необходимости представить ее в электронном или бумажном формате.

Путеводная звезда

- Какие есть сложности с внедрением КР?

- Клинические рекомендации – это живой организм. Они должны постоянно эволюционировать и четко соответствовать современным тенденциям развития технологий. Тогда они будут гарантом качества оказания современной медицинской помощи. Ведь сейчас технологии развиваются семимильными шагами, и если им не соответствовать, то грош цена этим рекомендациям, потому что мы не можем рекомендовать то, что давным-давно устарело.

Думаю, внедрению КР может помешать отсутствие автоматизированной системы работы с ними. У стоматологов она уже есть. А если бы не было, представьте  128-страничный печатный том клинических рекомендаций по кариесу. Как врач-стоматолог может это  использовать на практике? Это нереально! То же касается и  других дисциплин.

И, конечно, самое главное, чтобы врачи поверили, что КР не мешают им в работе, а  помогают, защищают и каким-то образом обучают и подсказывают. Это программа помощи в принятии правильных решений, задающая некий алгоритм работы врача и дающая большую степень вероятности оказания качественной медицинской помощи.

Подчеркну, что новые КР – это действительно рекомендации, а не руководства. Мы предоставляем доктору возможность выбирать методику при том или ином диагнозе. А на чем может быть основан выбор? На достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. Достоверность доказательств – это информация о том, был ли проведен мета-анализ, системный обзор клинических исследований. А убедительность рекомендаций указывает, насколько эта методика окажет больше пользы пациенту, чем вреда. Методики с высоким уровнем достоверности доказательств и убедительности рекомендаций стоят в первой линии для применения. Если же методика основана только на экспертном мнении  и КР разработаны на основе неких статей, монографий, учебников, то они имеют самый низкий уровень достоверности доказательств. Наши КР сегодня основаны в основном именно на экспертном мнении, и предстоит огромная работа по их адаптации, переработке и переводе в более высокий разряд. Надо повышать их значимость, прорабатывая информацию на весомых ресурсах, где публикуются данные клинических исследований. Конечно, применение методики с высокой степенью достоверности доказательств не может гарантировать 100% качество оказания медицинской помощи, но гарантированно его повышает.

- Остается ли место для мышления врача?

- Мы всегда говорим, что КР не должны стать механизмом отключения мозга врача. Всегда должно присутствовать клиническое мышление, а КР - это подсказка, путеводная звезда: не ошибись, доктор, посмотри, почитай, но принятие решения за тобой. Врач может быть не согласен, может считать, что методика, которую он применяет, гораздо лучше. Но лично я категорически против творчества в медицине! Когда дело касается пациента, эксперименты неприемлемы. Мы должны минимизировать риски. А КР выстраданы опытом, многими случаями неправильного подхода к лечению того или иного заболевания. Поэтому мы считаем, что это самый главный документ, которым при принятии решений должен руководствоваться врач. 

Критерии качества и свои методики

С 1 июля вступает в силу приказ Минздрава РФ от 10.05.2017 г. №203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Утратят силу действующий приказ Минздрава от 7 июля 2015 г. N422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» и не вступивший в силу приказ Минздрава №520-й от 15 июля 2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В соответствии с новым документом критерии оценки качества разрабатываются на основе КР, по каждой нозологической форме их может быть от 15 до 20. В автоматизированной системе «Элестом» они будут выделены красным цветом.

Эти критерии врач должен знать, понимать и четко их выполнять. Если он не сделает запись в программе об их выполнении, программа не позволит делать дальнейшие записи. Мы понимаем, что можно записать, но не сделать, что возможны приписки. Но в нашей профессии они неприемлемы, так как мы несем ответственность за здоровье пациента, за здоровье нашей нации. Главный принцип – не навреди.

Росздравнадзор будет осуществлять проверку по чек-листу, сформированному на основе критериев оценки качества. И если требования приказа не выполнены, оценка выставляется неудовлетворительная. Дальше уже работает Административный кодекс. То есть врачу будет гораздо удобнее работать по КР.

- Почему сегодня врачи не работают по КР?

- Во-первых, многие просто не знают об их существовании. Во-вторых, руководители не требуют их исполнения. Многие считают, что очень сложно работать с КР в книжном варианте. Я с ними полностью согласен! Кто-то говорит: «Мне и так работы хватает, я еще буду работать с вашими КР». Кто-то говорит: «У меня огромный личный опыт, я сам все прекрасно знаю, зачем мне нужны еще ваши КР». Но тут включается приказ №203: каким бы умным ты ни был, ты просто обязан выполнить работу в соответствии с теми критериями, по которым будет оцениваться качество оказания медицинской помощи.

Если считаешь, что твоя методика лучше и ты вправе ее применять, я скажу, что ты не имеешь на это никакого морального права! Во-первых, она должна быть в реестре зарегистрированных методик, во-вторых, пациент должен знать и прекрасно осознавать, что пользуешься методикой, которая не зарегистрирована, а представляет личное мнение. Сначала выполни все, что рекомендуется и основано на достоверно доказанных методиках, а потом, если пациент согласен, проявляй творчество. Но не надо с этим шутить, потому что на кону стоит жизнь и здоровье пациентов. И потому что проверять качество оказания медицинской помощи будут в соответствии с КР и по критериям оценки качества.