Кирилл Шишин: большинству пациентов эндоскопическое исследование показано при отсутствии видимых проявлений заболевания

– Какие возможности предлагает современная эндоскопия?

– Эндоскопические аппараты последней генерации позволяют детально изучить состояние слизистой оболочки и с большой долей уверенности охарактеризовать видимые образования. В основной доле случаев это касается опухолевых поражений, которые могут быть удалены эндоскопическим путем.

Важная составляющая качественного обследования – работа эндоскописта. Он должен не просто посмотреть, а увидеть патологические изменения. Только обследованию слизистой оболочки прямой кишки приходится уделять не менее 7 минут. Если поторопиться, то некоторые образования могут быть пропущены. А при интервале скринингового обследования даже в 5 лет опухоль потребует уже других условий для излечения — химиотерапии, оперативного вмешательства. Чтобы сократить число таких интервальных раков, мы должны использовать все возможности диагностики.

– В каких случаях эндоскопическое обследование служит «золотым стандартом»?

– Гастроэнтерологи выделяют комплекс жалоб (дисфагия, потеря веса, признаки кровотечения, анемия), которые заставляют задуматься о наличии желудочно-кишечного заболевания, требующего эндоскопической диагностики. В зависимости от симптомов рекомендуется прицельно осматривать различные отделы ЖКТ, возможно, даже сделать забор материалов, чтобы подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

Большому числу пациентов эндоскопическое исследование показано при отсутствии видимых проявлений заболевания. Клинические протоколы диагностики и лечения онкозаболеваний, в частности начальных форм рака и предраковых состояний, включают в число обязательных обследований колоноскопию с биопсией.

– С какого возраста и с какой периодичностью рекомендуется проводить скрининговое обследование при отсутствии симптомов заболевания?

– Однозначного ответа нет – слишком много факторов следует учитывать. В первую очередь анамнез, в том числе семейный. При отсутствии случаев рака у кровных родственников первая скрининговая эндоскопия толстой кишки рекомендуется в 45–50 лет. В случае выявления генетической предрасположенности к онкозаболеванию возрастные границы могут быть значительно снижены, особенно в случае диффузных семейных полипозов.

– Можно ли использовать эндоскопию с высоким разрешением как альтернативу биопсии?

– Только когда речь идет о доброкачественных образованиях либо о вызывающих подозрения на злокачественный процесс. В этих случаях метод так называемой оптической биопсии выходит на первый план, поскольку создает максимально комфортные условия для последующего эндоскопического лечения. Биопсия, как правило, не проходит для кишечника бесследно, вызывая определенные изменения в подслизистом слое. Доброкачественное образование можно удалить сразу после визуальной диагностики, если это не сопровождается риском осложнений. Но если при обследовании выявлено злокачественное образование, которое по эндоскопическим характеристикам не относится к ранним формам рака, проведение биопсии обязательно. Она дает возможность оценить и правильно сформулировать программу лечения, которая зависит от гистологического строения опухоли и ее иммуногистохимических характеристик.

– В России используется метод эндоскопической подслизистой диссекции при больших поверхностных опухолях в ЖКТ?

– Метод, разработанный в Японии, мы ввели в практику значительно позже, после появления у нас хорошей по разрешающей способности эндоскопической техники. Его безусловное преимущество – возможность удалять образование одним большим фрагментом. Это служит некоторым залогом радикальности операции. Но такие вмешательства выполняют главным образом в специализированных учреждениях, экспертного уровня.

– Алгоритм диагностики заболеваний ЖКТ, особенно тонкой кишки, изменился с появлением видеокапсульной эндоскопии?

– Есть два метода обследования кишечника. Для визуализации толстой кишки рациональнее применять традиционный, с использованием гибких эндоскопов. В тонкую кишку ввести такой аппарат на всю длину технологически сложно, поэтому мы прибегаем к баллонно-ассистированной энтероскопии. Во время этого исследования тонкую кишку фиксируют, собирая в виде «гармошки», и таким образом продвигают эндоскоп. Но это сложная процедура и рекомендуется только для проведения какого-либо вмешательства в области тонкой кишки, например для остановки кровотечения, прижигания ангиодисплазии, взятия биопсии.

С диагностической целью предпочтительно использовать методы так называемой безволоконной эндоскопии. Для этого используется устройство, которое технологически представляет собой видеокамеру с аккумулятором. Она может делать 2–3 снимка в секунду, передавая изображение в записывающее устройство, который пациент носит на поясе. Эти фотографии анализируются специальной программой на компьютере, предоставляя врачу возможность оценить состояние тонкой кишки. Если диагностический поиск показал источник кровотечения или опухолевое поражение тонкой кишки, дальнейшие лечебные мероприятия выполняют с использованием баллонно-ассистированной энтероскопии.

– Эндоскопические методы широко используются при необходимости визуализировать желчные протоки и поджелудочную железу?

– Современная эндоскопическая аппаратура позволяет не только заглянуть в желчные протоки, но и убрать оттуда камни, поставить стент и наладить отток желчи. В последнее время появилась также технология, позволяющая детально осмотреть органы гепатопанкреатобилиарной зоны с помощью ультразвука. Метод носит название эндосонографии. Его преимущество в том, что ультразвуковой датчик, который закрепляется на дистальном конце эндоскопа, можно подвести очень близко к исследуемому органу. Это дает возможность лучше оценить характер поражения.

Эндоскопические методы позволяют осуществить и ретроградное вмешательство на желчных протоках, заходя в них со стороны ЖКТ. При холедохоскопии можно удалять камни, рассекать стриктуры, ставить стенты, брать биопсию. Если сравнивать эти манипуляции с традиционным оперативным вмешательством, то преимущество эндоскопических методов очевидно.

– Замечаете какие-либо изменения со стороны ЖКТ у переболевших COVID-19 пациентов?

– Пока это новая для нас тема. Два года – не такой большой срок, чтобы с определенностью говорить об изменениях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта под влиянием коронавирусной инфекции. Мы лишь отмечаем, что постковидное состояние выражается, скорее, в общей астении, ослаблении организма.

Комплекс гастроэнтерологических нарушений в большей степени связан с лечением заболевания, в частности с использованием антибиотиков. Вмешательство в микрофлору кишечника в сочетании с малоподвижностью сопровождается нарушением моторики ЖКТ. Пациенты могут жаловаться либо на запоры, либо, наоборот, на диарею.

Гораздо чаще выявляется псевдомембранозный колит с поражением толстой кишки. Это состояние возникает, как правило, после выписки пациента из стационара, где ему проводили длительную антибактериальную терапию. В этих случаях к нам приходят с жалобами на жидкий и частый стул, боли в животе.