Ирина Бондаренко: как снизить риск сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с сахарным диабетом

«МВ» поговорил с главным научным сотрудником отдела кардиологии и сосудистой хирургии НМИЦ эндокринологии, д.м.н. Ириной Бондаренко о том, как помочь пациенту с диабетом снизить риски возникновения проблем с сердцем и чем могут быть полезны последние европейские рекомендации.

– Что сегодня известно о связи сахарного диабета с сердечно-сосудистыми заболеваниями?

– При сахарном диабете 2-го типа (СД2) риск развития сердечно-сосудистых заболеваний повышен минимум в два раза. А риск сердечно-сосудистой смерти у пациентов с сердечной недостаточностью и СД увеличен на 50—90% в сравнении с людьми, страдающими только сердечной недостаточностью.

Факторы сердечно-сосудистого риска можно и нужно модулировать: должен проводиться жесткий контроль артериального давления (АД) (оптимально менее 140 на 90 мм рт.ст. согласно Европейским и Российским рекомендациям по контролю АД), необходим отказ от курения, контроль липидного профиля и регулярный прием вовремя назначенной гиполипидемической терапии, диета, динамические физические нагрузки и контроль массы тела. Кроме того, может быть полезным спросить пациента, испытывает ли он стресс и есть ли у него проблемы со сном, и учитывать эти факторы.

– Каковы современные подходы к диагностике СД? Какие инструменты помогут врачу определить степень сердечно-сосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом?

– Рекомендуется скрининг на тяжелые поражения органов-мишеней при СД. Необходимо оценить анамнез и наличие симптомов, указывающих на атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания. При отсутствии таких симптомов и тяжелого поражения органов-мишеней рекомендуется оценивать десятилетний риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с СД2. Для этого врачам предлагается новая шкала SCORE2-Diabetes. Она позволяет рассчитать уровень риска фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с СД2 без атеросклеротического повреждения сосудов и тяжелого поражения органов-мишеней. Шкала учитывает такие факторы, как возраст, статус курения, систолическое АД, уровень общего холестерина и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также возраст на момент постановки диагноза, значение HbA1c, расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ).

Эта шкала откалибрована для четырех типов стран: с низким, средним, высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Россия отнесена к последнему.

– Установлены ли целевые уровни глюкозы крови, гликированного гемоглобина, холестерина и уровня АД, к которым следует стремиться врачу, чтобы снизить сердечно-сосудистые риски у пациента?

– Да, установлены. Но пациенты с СД тоже имеют разные сердечно-сосудистые риски: от умеренного до очень высокого. И в каждой подгруппе свои целевые уровни гликированного гемоглобина, АД, липидного профиля. Врач назначает лечение на основе индивидуальной оценки рисков.

– В обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов особое внимание уделяется лечению сердечной недостаточности у пациентов с СД, поскольку в этой популяции она зачастую развивается рано, быстро прогрессирует и тяжело протекает. Каковы современные подходы к выявлению сердечной недостаточности у пациентов с СД?

– Рекомендовано проводить систематический скрининг на признаки и симптомы сердечной недостаточности (СН) во время каждого клинического визита. При подозрении на сердечную недостаточность рекомендуется оценить уровень натрийуретических пептидов BNP/NT-proBNP, систематически оценивать симптомы и/или признаки СН при каждом визите пациента с СД. При выявлении хронической сердечной недостаточности рекомендованы ингибиторы SGLT2 (натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа) для снижения риска госпитализации по поводу СН или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

– Обновленные рекомендации для пациентов с сахарным диабетом и сопутствующей сердечной недостаточностью включают понятие квадротерапии. Какие препараты входят в эту схему и в каких случаях ее следует назначать?

– Это бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ)/ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов (МРА), ингибиторы SGLT2.

Решение о назначении квадротерапии принимает врач, так как пациенты с СД, как правило, коморбидны. Необходимо учитывать сопутствующие патологии, при которых те или иные группы препаратов могут быть противопоказаны.

– Какие гипогликемические препараты считаются полезными в снижении сердечно-сосудистого риска и безопасными для сердечно-сосудистой системы?

– Для сердечно-сосудистой системы безопасны:

• ингибиторы дипептидилпептидазы-4: ситаглиптин, алоглиптин, линаглиптин;
• ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2): эртуглифлозин;
• агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1): ликсисенатид, эксенатид с модифицированным высвобождением, семаглутид в таблетках;
• так называемые безпиковые инсулины, т. е. инсулины с крайне низкой вероятностью вызвать гипогликемию. Их назначает только врач.

Рекомендуется прием препаратов с доказанной пользой для сердечно-сосудистой системы. Это ингибиторы SGLT2 и/или агонисты рецепторов ГЛП-1 независимо от гликемического статуса и в дополнение к стандартной антиагрегантной, гипотензивной и гиполипидемической терапии.

– Каковы современные подходы к профилактике и лечению аритмий, в частности, фибрилляции предсердий, у пациентов с СД?

– Всем пациентам с СД в возрасте ≥65 лет рекомендуется скрининг на выявление фибрилляции предсердий путем пальпации пульса (или использования носимых устройств) и систематический скрининг ЭКГ при достижении возраста ≥75 лет. Фибрилляция предсердий всегда должна быть подтверждена ЭКГ. При повышенном риске развития фибрилляции предсердий и инсульта у пациентов с СД такой скрининг рекомендован раньше, до достижения 65 лет.

– Поговорим о диете: какие рекомендации по питанию врач может дать на основании последних доказательных данных для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний? Что пациенту важно знать о потреблении сахара, соли, БАД?

– Основной подход — придерживаться средиземноморской или растительной диеты с высоким содержанием ненасыщенных жиров. Следует избегать употребления сахара, подслащенных безалкогольных напитков и фруктовых соков. Употребление алкоголя должно быть умеренным, поскольку увеличивает АД и массу тела.

Было показано, что диета с высоким содержанием белка и меньшим содержанием углеводов (30% белков, 40% углеводов и 30% жиров) в отличие от стандартной (15% белков, 55% углеводов и 30% жиров) в большей степени снижала факторы риска: гликированный гемоглобин (HbA1c), холестерин, триглицериды и АД. Людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями и СД рекомендуется снизить потребление соли, поскольку это снижало систолическое АД в среднем на 5,8 мм рт.ст. у пациентов с артериальной гипертензией, на 1,9 мм рт.ст. у пациентов с нормальным давлением. Заменители соли со сниженным уровнем натрия и повышенным уровнем калия снижали частоту развития инсульта, сердечно-сосудистых заболеваний и общую смертность у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

– Каковы основные рекомендации по снижению массы тела?

– Помимо диеты и физических нагрузок пациентам с ожирением будут полезны гипогликемические препараты с эффектом снижения массы тела — агонисты рецептора ГПП-1. Но важно помнить, что препараты из группы ГПП-1 не показаны людям, у которых в семейном анамнезе есть рак щитовидной железы. Кроме того, возможна и индивидуальная непереносимость, эти препараты могут вызывать диспептические явления, тошноту, например. Не показаны агонисты рецептора ГПП-1 и пациентам с кетоацидозом в анамнезе и больным с сахарным диабетом первого типа.

Бариатрическая хирургия рассматривается только для пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м² (ожирение II степени и выше) при отсутствии устойчивого эффекта на фоне изменения образа жизни и приема препаратов для похудения. При решении вопроса о целесообразности проведения бариатрической операции учитывается предпочтение самого пациента (медикаментозно или хирургически), а также мнение врачей смежных специальностей.

– Какая роль отводится физическим нагрузкам, что врач может порекомендовать в этом аспекте?

– Динамическая физическая активность снижает риск сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин. Физические упражнения рекомендуются также пациентам с СД и стабильным течением ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью с сохраненной и даже с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Перед началом программы физических упражнений пациентам с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется посетить кардиолога, который назначит дообследование и объем тренировок.

– Что полезного мы можем предложить для курящих пациентов?

– Это ключевое изменение образа жизни, которое приводит к снижению смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях на 36%. Если мотивации у пациента не хватает, мы можем рекомендовать электронные сигареты в качестве потенциального средства перехода от сигарет к полному отказу от курения. Но период их использования не должен быть долгим: хотя они и не выделяют токсичные смолы, которые наносят основной вред здоровью, говорить об их полной безопасности преждевременно.

Важно понимать, что отказ от курения — это осознанно принятое решение, и естественно, что пациент становится более дисциплинированным и в соблюдении других рекомендаций. Так что это всегда большое благо для сердечно-сосудистой системы, и пациенту необходимо об этом напоминать.

– В последнее время во всех областях медицины стали уделять большое внимание междисциплинарному и пациент-ориентированному подходам. В чем заключаются эти стратегии?

– В наблюдении и лечении пациентов с СД и риском сердечно-сосудистых заболеваний помимо эндокринологов должны участвовать специалисты разных профилей: кардиологи, невропатологи, нефрологи, сосудистые хирурги, диетологи, психотерапевты. Решения по планированию и проведению лечения врач должен принимать по согласованию с пациентом, с учетом его потребностей, возможностей и пожеланий. Необходимо уделять внимание тому, в какой степени пациенты удовлетворены результатами терапии, соблюдают ли они назначения. Важными факторами самоконтроля диабета и сопутствующих заболеваний остаются образование, мотивация и расширение прав пациентов на медицинское обслуживание и лечение.