Как «русский» метод планового управления экономикой помог Японии избежать сокращения стационаров и свести к минимуму потери от COVID-19

Запасные койки

Один из секретов «японского чуда» в борьбе с COVID-19 видится в отказе этой страны от мировой моды на «оптимизацию» стационаров. Если к началу пандемии в большинстве развитых стран обеспеченность коечным фондом составляла в среднем 25—40 коек на 10 тыс. человек населения, то Япония располагала 130 койками на 10 тыс. жителей – почти столько было в «мобилизационном» здравоохранении СССР (в 1990 году – 137 коек на 10 тыс. жителей) — Таблица 1.

Таблица 1. Обеспеченность стационарной помощью развитых стран: число госпитальных коек (все профили) на 10 000 чел., 2000—2018 годы

Источник: ВОЗ, 2021

Пандемия COVID-19 быстро привела к дефициту госпитальных коек в большинстве развитых стран. Отсюда необходимость медицинской сортировки пациентов с точки зрения их перспективности, катастрофический рост избыточной смертности, паника населения, необходимость жестких локдаунов и масштабное падение производства.

Напротив, значительные резервы стационарной помощи обеспечили высокую мобилизационную готовность японского здравоохранения. Например, в 2020 году минздрав страны требовал обязательной госпитализации всех выявленных пациентов с COVID-19, даже без выраженных клинических проявлений. Избежав коллапса стационаров, японские власти могли позволить себе отказ от локдаунов в пользу добровольного (рекомендательного) характера ограничений для граждан. Закономерный результат – рекордно низкие показатели смертности в условиях урбанизированной страны с высокой долей пожилого населения, сведение к минимуму ущерба для экономики.

Метод МОБ

Почему японцы проигнорировали считавшиеся аксиомой представления западных экспертов, полагавших «оптимизацию» стационаров обязательным условием экономической эффективности здравоохранения? С одной стороны, вероятно, это продукт осознания властями важности резервов стационарной помощи для страны, живущей в условиях регулярных эпидемий и природных катастроф: цунами, наводнений, извержений вулканов и землетрясений. С другой стороны, это результат использования японцами в управлении бюджетными расходами на здравоохранение метода межотраслевого баланса (МОБ).

Суть этого метода – составление так называемых таблиц «затраты-выпуск», математическая обработка которых позволяет оценить, насколько расходы на одну отрасль влияют на производство, спрос и занятость в других отраслях экономики. Примечательно, что разработка метода МОБ тесно связана с нашей страной: впервые его идею предложил русский экономист В. Дмитриев, а методологию разработал нобелевский лауреат В. Леонтьев на основе отчетного баланса народного хозяйства СССР за 1923—1924 годы, составленного под руководством П.И. Попова и Л.Н. Литошенко.

Если сегодня в России идут споры о целесообразности использования этого «советского» метода плановой экономики, то в Японии с 2001 года центральное правительство и все префектуры регулярно разрабатывают таблицы «затраты-выпуск», используя эти данные при принятии решений в бюджетной политике, в том числе в здравоохранении.

В 2005 году кабинет министров Японии предложил сократить бюджетные затраты на здравоохранение для снижения нагрузки на экономику. Но приведенные главой Минздрава расчеты МОБ показали, что в масштабе страны госрасходы на здравоохранение в 2,78 раза меньше, чем индуцированный ими рост производства в других отраслях и секторах экономики Японии – иначе говоря, 1 потраченная на медицину иена создает 2,78 иены в других отраслях экономики. В результате вместо снижения бюджетных ассигнований на здравоохранение было принято решение об их масштабном росте, который продолжался даже в период кризиса 2008–2013 годов. По данным ВОЗ, с 2005 по 2018 год государственные расходы Японии на медицину на душу населения в долларах США по паритету покупательной способности увеличились с 1991 до 3787 долл. на душу населения, а текущие расходы на здравоохранение – с 7,78 до 10,95% ВВП.

Тем самым построенный на методе МОБ подход Японии к управлению расходами на здравоохранение оказался прямо противоположным реализуемой в западных странах доктрине «сдерживания» затрат, что отразилось в том числе на высокой обеспеченности японцев резервами стационарной помощи и на результатах борьбы с пандемией COVID-19.

Японскую «эстафету» использования метода МОБ для управления расходами на здравоохранение подхватили страны Евросоюза, которые в 2017—2018 годы провели два пилотных проекта по использованию оценки мультипликативного эффекта влияния бюджетных расходов на здравоохранение методом МОБ. Первый пилот был реализован в Словении, где использовали данные за 10-летний период для оценки влияния сектора здравоохранения на экономику с помощью анализа таблиц «затраты-выпуск» за 2009, 2010 и 2014 годы в 49 отраслях экономики. Затем проверенные на данных Словении методы были использованы для анализа влияния здравоохранения на экономику 19 европейских стран.

Эти проекты продемонстрировали, что 1 евро, потраченный на оплату медицинской помощи населению, приводит к увеличению производства в среднем на 1,4 евро в других отраслях, а с учетом индуцированных эффектов – на 2,7 евро (почти как в Японии). При этом каждые потраченные на оплату общедоступной медицинской помощи дополнительные 100 тыс. евро создают в среднем четыре новых рабочих места в остальной экономике; в большинстве стран Евросоюза мультипликатор занятости здравоохранения оказался выше, чем во всех остальных секторах экономики. Кроме того, метод МОБ показал, что сектор здравоохранения не только характеризуется высокой устойчивостью к типичным экономическим циклам, но и становится важным стабилизатором во время рецессии.

Чем опыт Японии мог быть интересным для России, которая последние несколько десятилетий следовала западной моде на сдерживание затрат на здравоохранение и сокращение стационаров? До последнего времени основным экономическим аргументом тех, кто пытался настаивать на радикальном увеличении расходов на российскую медицину, был рост производства в результате улучшения здоровья населения: снижение трудопотерь, увеличение продолжительности жизни и периода трудовой активности, сокращение преждевременной инвалидизации и смертности. К сожалению, этот подход не работает как экономический аргумент: здоровье населения – интегральный результат сложения множества факторов, среди которых медпомощь играет важную, но не основную роль. Поэтому до последнего времени для оценки этих экономических эффектов здравоохранения нет объективных методик, что делает аргументацию сторонников роста ассигнований на медицину умозрительной.

Напротив, опыт Японии убедительно показал, что использование метода МОБ для оценки мультипликативного влияния здравоохранения на экономику позволяет доказательно, на конкретных цифрах обосновать необходимость увеличения затрат на медицину, а фактор улучшения здоровья населения рассматривать как очевидную, но пока не поддающуюся оценке дополнительную экономическую выгоду.

В свою очередь, экономически обосновав необходимость увеличения бюджета здравоохранения как фактора роста экономики, можно и нужно ставить вопрос о пересмотре проводившейся в последние десятилетия в России политики «оптимизации» стационаров, рассматривая обеспеченность населения госпитальной помощью в том числе как элемент мобилизационной готовности в условиях продолжающейся специальной военной операции на Украине.