Ирина Рюмина — об особенностях неонатального периода у недоношенных детей

— Какова современная классификация недоношенных детей?

— Раньше недоношенных детей классифицировали по степеням. Сейчас их рекомендуется классифицировать по массе тела и по сроку гестации. По массе тела все дети, не только недоношенные, могут быть:

• с экстремально низкой массой тела — менее 1000 г
• с очень низкой массой тела — 1001—1499 г
• с низкой массой тела — 1500—2499 г
• с нормальной массой тела — от 2500 г

Классификация по гестационному возрасту:

• экстремальная недоношенность — до 28 недель
• глубокая недоношенность — до 32 недель
• средняя степень недоношенности — 32—33 недели
• легкая степень недоношенности — 34—36 недель
• 36—37 недель — так называемый поздний недоношенный ребенок
• вообще к недоношенным мы относим всех детей, родившихся до полных 37 недель гестации

— Какие документы регламентируют классификацию?

— Классификация представлена в документах ВОЗ, последнее обновление было в ноябре 2022 года. Она также отражена в Национальном руководстве по неонатологии под редакцией Н.Н. Володина.

Почему важно использовать классификацию и по гестационному возрасту, и по массе тела при рождении? Потому что у ребенка, особенно недоношенного, может не совпадать гестационный возраст с его физическим развитием, то есть с антропометрическими данными. Это очень важно учитывать при планировании тактики его ведения.

— Как педиатр может оценить физическое развитие недоношенного ребенка?

— Раньше мы оценивали длину тела, окружность головы, массу тела, окружность плеча, живота, груди. Сейчас выбрано три параметра в соответствии с международными документами: масса тела, длина тела и окружность головы. Именно их применяют для оценки динамического развития ребенка.

Окружность живота и груди исключены из списка, так как для них трудно создать стандарты. Например, живот у недоношенного ребенка может быть вздутый или наоборот запавший, то есть это не постоянный параметр, в отличие от окружности головы или длины тела.
Важно правильно измерять эти три параметра.

Масса тела. Даже на электронных весах можно неточно взвесить ребенка, если не иметь навыка. Это мы видим каждый день, наблюдая за мамами у нас в отделении. Чтобы правильно оценивать прибавку веса за сутки, надо:

• взвешивать ребенка на одних и тех же весах. Смена весов, как бы хорошо они не были калиброваны, дает небольшие колебания в точности показателей, а для недоношенного даже 15—20 г — существенная разница;
• взвешивать ребенка нужно каждый день в одно и то же время, до еды;
• после того, как положили пеленку на весы, не забывать сбрасывать показания шкалы до 0;
• обязательно учитывать вес подгузника, а лучше взвешивать без него.

Длина тела. Частая ошибка — измерение с помощью гибкой ленты, которую прикладывают к телу, следуя всем его изгибам. Затем замеряют длину, сверяясь с сантиметровой лентой. Этот метод неверен. Тело ребенка во время измерения должно быть выпрямлено. Этого добиться непросто, поэтому рекомендуется использовать специальный ростомер для новорожденных детей. Измерение проводится между двумя вертикальными поверхностями, перпендикулярными поверхности, на которой лежит ребенок.

Почему важно точно измерять длину тела? Для доношенного ребенка неточность измерения в 0,5—1 см может быть не очень важна, так как можно визуально оценить гармоничность строения ребенка. У недоношенных другие пропорции тела, и на глаз их оценить невозможно. Мы должны каждую неделю следить за изменением ключевых параметров, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем тщательнее мы их фиксируем, чтобы не пропустить отклонений. Ведь адекватное пропорциональное изменение параметров в неонатальном периоде отражает оптимальность питания ребенка, от которого напрямую зависит его развитие.

Окружность головы. Мы обращаем внимание на окружность головы не для того, чтобы диагностировать внутричерепную гипертензию. В отношении этой патологии отмечается гипердиагностика. Педиатров так пугает внутричерепная гипертензия, что все беды (срыгивания, судороги) приписываются этому диагнозу. Нужно помнить, что в раннем неонатальном периоде, пока открыты швы черепа, для повышения внутричерепного давления нет условий. Гипертензия может сформироваться, как, например, последствие внутрижелудочкового кровоизлияния, но в более позднем возрасте.

Нас же, наоборот, радует, когда голова у недоношенного ребенка растет. Голова должна расти — это значит, что головной мозг растет, что подтверждает: мы правильно кормим ребенка.

— Как использовать полученные показатели?

— Для оценки постнатального роста недоношенных детей раньше мы использовали центильные диаграммы Т. Fenton. Сегодня рекомендуется использовать Международные стандарты INTERGROWTH-21st. Они созданы в ходе работы большого международного проекта в области перинатологии, который проводится с 2008 года².

Их разработали на основе данных недоношенных детей, в отличие от стандартов ВОЗ, использовавшихся с 2006 года, которые предназначены для оценки роста доношенных детей. Стандарты INTERGROWTH-21st представляют собой таблицы, в которых оцениваются недоношенные дети от 22-й недели гестации до 64-й недели постконцептуального возраста. Отдельно приведены таблицы по возрастам для мальчиков и девочек, всего около 100 таблиц^3.

Хочу обратить внимание на понятие постконцептуального возраста (его еще иногда называют постменструальный). Это количество недель от момента зачатия до момента оценки антропометрических параметров ребенка. Оно при работе с недоношенными детьми важнее паспортного возраста. Чем больше недоношен ребенок, чем меньше масса тела, тем более важно учитывать именно постконцептуальный возраст.

С помощью перцентильных кривых по таблицам INTERGROWTH-21st можно оценить соответствие физических параметров ребенка его гестационному возрасту. У ребенка диагностируется синдром внутриутробной задержки роста, если все три параметра — масса тела, длина тела, окружность головы — ниже 3-го перцентиля или у него наблюдается 3 из 5 признаков:

• Масса тела при рождении ниже 10-го перцентиля
• Окружность головы ниже 10-го перцентиля
• Длина тела ниже 10-го перцентиля
• Тяжелое осложнение во время беременности у матери, например, тяжелая преэклампсия
• Диагностированная во время беременности задержка роста плода.

Такое определение сейчас все больше внедряется. На него рекомендую обратить внимание, потому что дети с внутриутробной задержкой роста растут и развиваются совсем иначе. Их сложнее накормить, сложнее оценить их развитие, у них иначе развиваются патологические процессы, характерные для недоношенных детей.

— Почему важны международные стандарты?

— Первое, что оценивает участковый педиатр, знакомясь с ребенком, — это физическое развитие. Оценивая все три параметра в соответствии со стандартами, мы можем понять, правильно ли растет ребенок.

Международных стандартов было много: в 1963 году вышли первые американские кривые Любченко, в 1976 — кривые Бэбсона и Бенда⁴, в 1980-е годы Г.М. Дементьева⁵ создала отечественные перцентильные кривые, которыми мы много лет пользовались, потом — диаграммы Fenton, о которых мы говорили выше. Но все эти стандарты не учитывали важный факт — как вскармливался недоношенный ребенок.

Стандарты INTERGROWTH-21st разработаны на основе результатов измерения недоношенных детей, которые кормились преимущественно грудным молоком. Это очень важно, потому что на грудном молоке дети растут, развиваются и прибавляют в массе тела по-другому, а значит, и стандарты должны это учитывать.

— Каковы особенности патронажа недоношенных детей?

— Сейчас создаются специальные кабинеты, отделения и даже центры, которые наблюдают таких детей в катамнезе. Недоношенный ребенок обязательно должен состоять на учете и посещать такой кабинет хотя бы один раз в месяц. График наблюдения у различных специалистов определяется индивидуально.

Роль участкового педиатра — следить за соблюдением плана обследования, напоминать о посещении специалистов, убеждать маму в необходимости наблюдения и лечения. И вторая его роль — оценка физического развития и психомоторного развития ребенка в динамике.

Все внимательно изучить и во всем разобраться за время приема на участке педиатр просто не успеет — недоношенные дети требуют индивидуального подхода. Нужно внимательно осмотреть ребенка, сравнить с предыдущими показателями, ответить на все вопросы родителей. На прием уходит примерно час, которого просто нет у участкового педиатра. Поэтому важно наблюдение в кабинете катамнеза, однако это не отменяет наблюдение у участкового педиатра, который должен быть в курсе всех рекомендаций и назначений специалистов.

— Каковы принципы питания недоношенных детей?

— Во-первых, недоношенному ребенку требуется большое количество белка — в 2—2,5 раза больше, чем доношенному, на 1 кг массы тела⁶. Потребность зависит от массы тела, от того, когда он родился, как прошел ранний неонатальный период.

В грудном молоке недостаточно белка. Чтобы дать ребенку столько, сколько ему нужно, используются фортификаторы (обогатители). Без этого сегодня не обходится кормление недоношенного ребенка грудным молоком.

Мы выписываем детей иногда с массой 1700 г на участок. Как провести расчет потребности в белке и других питательных ингредиентах? Этому нужно специально учиться. Эти расчеты делаем мы при выписке, а затем в кабинете катамнеза.

Вторая проблема — сохранить лактацию. У родившей досрочно женщины процесс лактации протекает иначе. Здесь очень помогают консультанты по грудному вскармливанию.

Третья проблема — мамы, которые не могут кормить грудью. В силу тяжелой хронической патологии, например. Некоторым женщинам вообще нельзя кормить грудью, например, при раке груди, эпилепсии, системной красной волчанке. Здесь также разрабатывается индивидуальный план вскармливания.

Четвертая проблема — подготовка ребенка к энтеральному питанию. Недоношенные дети часто сначала находятся на зондовом питании, при этом для них жизненно важен сосательный рефлекс. Здесь на помощь приходят техники ненутритивного сосания. Мы используем специальную методику логопедической стимуляции — малыш учится сосать палец матери или пустышку. Сначала это делает медсестра, а потом мама. По мере тренировок эффективность сосания увеличивается. Когда подключаем нутритивное сосание, питание проходит дробно. Мы даем ребенку отдыхать, используем специальную бутылочку для недоношенных детей. Когда малыш устает, часть молока вводится через зонд. После отдыха даем оставшееся количество молока или смеси⁷.

— Может недоношенный ребенок быть здоровым?

— Это зависит от множества факторов, но может. Это понимают далеко не все. Иногда недоношенному ребенку ставится диагноз постгипоксическое поражение ЦНС только потому, что он «какой-то вялый». От него нельзя ожидать того же, чего и от доношенного ребенка. У него не может быть гипертонуса, если ему, например, паспортных два месяца, а постконцептуальный возраст всего 36 недель. Важно оценивать ребенка целиком.

Конечно, с недоношенными детьми работать очень трудно, но когда удается добиться результата, это поистине прекрасно.

Вот пример из моей практики:

Недоношенный ребенок с врожденным гиперинсулинизмом. Родился на 30-й неделе беременности, т.е. он экстремально недоношенный. Масса тела при рождении — 720 г. Он даже для 30-й недели был очень маленький, помимо экстремально низкой массы тела, у него была задержка внутриутробного роста. Ребенок от 4-й беременности, предыдущие трое тоже были с задержками внутриутробного развития плода. Это первый ребенок, который выжил.

Задержку роста плода диагностировали на 25-й неделе. На 30-й неделе было проведено экстренное кесарево сечение.
Сейчас ребенку 1 год, его постконцептуальный возраст — 7,5 месяца. Он по массе тела отстает, пересек 3-й перцентиль (родился по всем показателям ниже 3-го перцентиля). На 64-й неделе по массе тела достиг 3-го перцентиля, по длине – 10-го, а по окружности головы пересек 10-й, т.е. окружность головы у него соответствовала возрасту. Несмотря на множество заболеваний, которые он перенес, этот ребенок сейчас не отстает от постконцептуального возраста. Отстает от паспортного возраста, но мы не имеем права требовать от него уметь то же самое, что умеет доношенный годовалый ребенок.

Он стоит, переступает, хорошо ползает, поднимается, ходит по кроватке с опорой, эмоциональный, узнает родителей, гулит. Это для нас большая победа.

Литература:

1. New World Health Organization recommendations for care of preterm or low birth weight infants: health policy. Published:August 16, 2023DOI:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102155.

2. Рюмина И.И., Маркелова М.М., Нароган М.В., Орловская И.В., Перепелкина А.Е., Рындин А.Ю., Гатина Е.А., Молькова Е.А., Косолапова Ю.А., Артамкина Е.И., Соколова Е.В., Титова Е.В., Кириллова Е.А., Деревягина О.С., Зубков В.В., Байбарина Е.Н. Опыт внедрения международных стандартов оценки роста новорожденного INTERGROWTH-21ST//Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021. № 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-vnedreniya-mezhdunarodnyh-standartov-otsenki-rosta-novorozhdennogo-intergrowth-21st (дата обращения: 12.09.2023).

3. Рюмина И.И., Байбарина Е.Н., Нароган М.В., Маркелова М.М., Орловская И.В., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н. Использование международных стандартов роста для оценки физического развития новорожденных и недоношенных детей // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 2. С. 48—52. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2023-11-2-48-52

4. Киосов А.Ф. Вопросы оценки постнатального роста недоношенных детей. Часть 1. Графики роста недоношенных детей // ВСП. 2013. № 6. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/voprosy-otsenki-postnatalnogo-rosta-nedonoshennyh-detey-chast-1-grafiki-rosta-nedonoshennyh-detey (дата обращения: 12.09.2023).

5. Дементьева Г.М. Клинико-патогенетическая характеристика и критерии диагностики задержки роста и развития у новорожденных: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1984.

6. Нароган М.В., Рюмина И.И., Дегтярева А.В., Мебелова И.И., Орловская И.В., Голубцова Ю.М., Кухарцева М.В., Перепелкина А.Е., Грошева Е.В., Зубков В.В., Дегтярев Д.Н. Энтеральное питание новорожденных и недоношенных детей. Учеб. пособие, 2020.

7. Боброва А.М., Рюмина И.И., Кухарцева М.В., Нароган М.В. ЗНАЧЕНИЕ НЕНУТРИТИВНОГО СОСАНИЯ В СТАНОВЛЕНИИ ЭНТЕРАЛЬНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА // Неонатология: Новости. Мнения. Обучение. 2023. № 2 (40). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/znachenie-nenutritivnogo-sosaniya-v-stanovlenii-enteralnogo-vskarmlivaniya-nedonoshennogo-rebenka (дата обращения: 12.09.2023).