Григорий Усов: проблема приверженности лечению актуальна не только для психиатрии

— Вы много лет занимаетесь проблематикой депрессии, терапией этого состояния. В чем же секреты этого расстройства?

— С точки зрения медицинской науки, депрессия — это хроническое психическое заболевание. Как и многие другие хронические психические расстройства и соматические заболевания, депрессия характеризуется сложной и не до конца изученной этиологией. В ее развитии участвуют многие факторы, но ведущая роль отводится генетической предрасположенности, которая реализуется при дополнительном влиянии неблагоприятных внешних факторов.

Важное последствие депрессии — негативное влияние на соматическое состояние. Формально это не смертельное заболевание, но у подверженных депрессии людей значительно сокращается продолжительность жизни и гораздо выше расчетные показатели смертности по сравнению с психически здоровыми. Отчасти это объясняется тем, что при депрессии значительно увеличивается риск развития тяжелых соматических заболеваний (сердечно-сосудистые, онкологические, эндокринные и др.), а также злоупотребления психоактивными веществами.

— Насколько широко распространено это психическое расстройство у россиян? Как сказалась ситуация с COVID-19 на этой статистике?

— Это одно из самых распространенных психических расстройств: прижизненная распространенность депрессий в популяции достигает 17%. Это значит, что в среднем у каждого шестого жителя планеты в течение жизни будет период, когда его состояние соответствует диагностическим критериям депрессивного эпизода. У большинства из них депрессия будет повторяться.

Россия не исключение. Другое дело, что в нашей стране значительная часть пациентов с депрессией не попадают в официальную статистику, так как предпочитают получать лечение вне стен государственных медорганизаций, оказывающих психиатрическую помощь.

Пандемия COVID-19 с самого начала сопровождалась сообщениями из всех уголков мира об увеличении жалоб на депрессию и тревогу. Понятно, что у большинства людей это не была клинически значимая депрессия, а лишь адекватная реакция на возникшие проблемы (самоизоляция, усиление неопределенности, неуверенность в материальном положении и т.д.). К тому же эта статистика основывалась на данных опросов и результатах применения стандартизированных шкал, которые не эквивалентны психиатрическому обследованию.

Здесь уместно сослаться на мнение профессора З.И. Кекелидзе, который говорил, что человеческая психика обладает большим резервом и ей свойственна устойчивость к социальным потрясениям, поэтому в неблагоприятные исторические периоды не происходит истинного увеличения заболеваемости психическими расстройствами.

— Как часто пациенты с депрессией обращаются за медицинской помощью к врачу-специалисту?

— Можно с уверенностью говорить, что страдающие депрессией составляют значительную часть пациентов, как в психиатрической практике, так и в соматической медицине. Это разумно, поскольку речь идет о заболевании, которое отличает высокая распространенность. Высокой частоте обращений за медицинской помощью способствуют как выраженное дезадаптирующее влияние депрессии на повседневную жизнь человека, так и появляющиеся на фоне депрессии различные жалобы соматического плана. Кроме того, за последние 20 лет произошли серьезные положительные сдвиги в общественном сознании, прежде всего за счет повышения осведомленности населения о заболевании.

Обсуждая частоту обращения пациентов с депрессией за медицинской помощью, нельзя упускать из виду специфику работы врача. Как я уже сказал, депрессия редко диагностируется в государственных психиатрических учреждениях. Но на приеме у частнопрактикующих врачей-психиатров и психотерапевтов на долю больных с депрессией приходится до 80% обращений. Также депрессии часто встречаются в общей медицинской практике: по данным крупного отечественного исследования, среди пациентов на приеме в городских поликлиниках депрессией страдают до 25%.

— У специалистов в первичном звене есть определенная настороженность относительно депрессии? Насколько они осведомлены о серьезности этого расстройства?

— Врачи-терапевты, как и их коллеги неврологи, кардиологи, гастроэнтерологи и другие, хорошо осведомлены о депрессии и ее негативных последствиях. Они часто сталкиваются с депрессивными пациентами, которым не помогает стандартная соматотропная терапия. А лучше распознавать таких людей позволяют различные образовательные мероприятия, которые регулярно проводятся для врачей-непсихиатров в России.

— Есть ли сегодня у пациента определенная предвзятость к психиатрии, к медикаментозной терапии, назначаемой при психических расстройствах?

— К сожалению, проблема предвзятого отношения к психиатрам сохраняет актуальность. Этому способствуют циркулирующие в обществе стойкие, хотя и архаичные, представления о психиатрии, как об институции, если не карательной, то мало ориентированной на запросы пациента. Большой вклад в формирование психиатрической стигмы вносит неверное отождествление всех психических расстройств с неким эталонным «безумием» — состоянием, в котором нет места даже проблескам здравого смысла и ни малейшей надежды на улучшение состояния.

Несмотря на то, что в эффективности и безопасности терапии психических расстройств и депрессии, в частности, достигнут существенный прогресс, в общественном сознании продолжает жить страх перед психиатрическими препаратами. При этом подавляющее большинство мифов об антидепрессантах, антипсихотиках, стабилизаторах настроения (вызывают зависимость, превращают человека в овощ и др.) не имеют под собой оснований. Но они отрицательно сказываются на людях, страдающих психическими расстройствами, приводя к позднему обращению за помощью, несвоевременному лечению и неблагоприятным исходам заболевания.

— В выступлениях вы часто представляете такой подход, как сотрудничество врача с пациентом. Насколько он актуален для психиатра и в чем заключается? Каков уровень приверженности лечению у пациентов психиатрического профиля, есть ли способы повысить комплаенс?

— Проблема приверженности лечению актуальна для всей медицины. В психиатрии несоблюдение назначенного врачом режима терапии — один из наиболее значимых факторов развития обострений заболевания и ухудшения отдаленных исходов терапии. Уровень комплаентности колеблется в пределах 20—70%, но сильно зависит от методов его оценки и вида психического расстройства.

Поскольку сегодня возможности повышения антидепрессивной терапии за счет разработки новых препаратов ограничены, перспективным представляется внедрение в практику научно обоснованных методов управления лечением и комплаентностью пациентов. Стратегия «Совместного принятия решения» — детально проработанный, стандартизированный алгоритм вовлечения пациента в терапевтический процесс. Его применение врачом позволяет увеличить число пациентов, соблюдающих режим лечения, способствует уменьшению тяжести симптомов депрессии и, в итоге улучшает результаты антидепрессивной терапии.

Важно, что применение алгоритма «Совместное принятие решения» не увеличивает затраты времени на общение с пациентом и может с успехом применяться врачами различных специальностей. Продвижение данной инициативы компанией Servier — показатель высокой степени этичности ее работы, поскольку не направлено на получение коммерческой выгоды, а ставит целью заботу о благополучии и здоровье пациента.

— Какое лечение назначается при депрессии?

— Используется широкий спектр методов, главный из них — медикаментозная терапия. Базовый класс препаратов — антидепрессанты. Они обладают различными механизмами действия, но имеют общее свойство: способность улучшать патологически сниженное настроение и восстанавливать нормальное эмоциональное реагирование. При этом на эмоциональную сферу здорового человека они не оказывают значимого воздействия. Антидепрессанты стали первой группой препаратов, для которых удалось добиться высокого уровня безопасности, что перевернуло представление о лечение у психиатра, которое ранее ассоциировалось с тяжелыми побочными эффектами. Современные антидепрессанты с успехом применяются при широком спектре тревожных состояний, обсессивно-компульсивном расстройстве, расстройствах пищевого поведения и др.

Сохраняют актуальность и методы общебиологического воздействия. Например, электросудорожная терапия остается самым эффективным методом лечения в психиатрии и с успехом применяется у пациентов с терапевтической резистентностью. При сезонных осенне-зимних депрессиях целесообразно назначать антидепрессанты совместно с фототерапией (нахождение в комнатах с ярким искусственным освещением, соответствующим по спектру дневному свету).

Важное место в терапии депрессий занимает психотерапия. Наиболее убедительные доказательства эффективности были получены для методов когнитивно-поведенческой терапии: при легкой депрессии она может применяться без дополнительного назначения антидепрессантов.

— Как бы вы оценили современный уровень психиатрической осведомленности населения? Нужно ли его повышать и как? Кто на себя должен взять эту инициативу?

— За последние два десятка лет уровень психиатрической осведомленности населения существенно повысился, хотя он до сих пор далек от оптимального. Индикаторы положительных сдвигов в этом направлении — появление и закрепление в повседневной речи названий психических расстройств, что неминуемо сопровождается повышением интереса к проблемам психического здоровья. Если в самом начале 2000-х годов психиатрическая грамотность населения исчерпывалась двумя терминами (депрессия и, в гораздо меньшей степени, деменция), то сегодня молодежь свободно оперирует такими понятиями, как «биполярное расстройство», «пограничное расстройство личности», «обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)», «паническая атака». Проникновение психиатрических терминов в область повседневного общения существенно снижает бремя психиатрической стигмы и облегчает принятие решения об обращении за медицинской помощью при возникновении соответствующих проблем.

Большим подспорьем в повышении психиатрической грамотности населения стала широкая доступность интернета. Он стал мощным драйвером для популяризации научных знаний, в том числе в области психиатрии. Также следует сказать о большом вкладе в борьбу с обывательскими предрассудками общественных организаций и благотворительных фондов, которые занимаются помощью людям с определенными психическими расстройствами (аутистического спектра, деменции и т. д.), выход психиатров в медиапространство, проведение тематических образовательных мероприятий и фестивалей, а также постепенное развитие в стране частной психиатрической и психотерапевтической помощи.

— Как вы оцениваете инициативу фармацевтической компании Servier, при участии которой создан гайд для пациентов с депрессией «Будь счастливым»?

— Это пример успешной работы с пациентами, направленной на повышение уровня их осведомленности о своем психическом расстройстве, доступных методах лечения и важности своевременного обращения за помощью к специалисту. Важнейшая часть такого проекта — предоставление в доступной форме достоверной информации, борьба с мифами и предубеждениями. Человеку, столкнувшемуся с депрессией, чрезвычайно важно понять, что его проблема не только достаточно распространена, но и имеет решение.

^*Institute of Health Metrics and Evaluation. Global Health Data Exchange (GHDx). https://clck.ru/33Y6yZ (по состоянию на 1 мая 2021 г.).

Материал партнера: Servier