Евгений Шляхто: «Первостепенные задачи врача — размышлять, совершенствоваться, овладевать новыми знаниями в смежных областях»

Более того, оказалось, что эти самые редкие заболевания в совокупности представлены весьма многочисленной популяцией больных – свыше 300 млн (6‒8% от численности населения планеты);¹ в Европе – их более 30 млн человек; в России – 1‒1,5 млн². То есть практически каждый 15-й европеец болен тем или иным орфанным заболеванием. И если учесть значительные сложности с ранней диагностикой редких болезней, цифры реальной статистики, вероятно, еще более драматичны. Да и на государственном уровне этим тяжелым хроническим болезням, требующим сложного и очень дорогостоящего лечения, часто приводящим к инвалидизации, катастрофически снижающим качество жизни и ее продолжительность, уделяется все большее внимание. Сегодня финансирование лечения орфанных заболеваний осуществляется из средств федерального бюджета в рамках программы «14 высокозатратных нозологий», лекарственное обеспечение еще 17 болезней лежит на плечах региональных бюджетов. Отчасти снять нагрузку с регионов и расширить списки заболеваний для финансирования за счет средств государства способен фонд «Круг добра», призванный поддержать детей с такими заболеваниями благодаря увеличению НДФЛ с 13 до 15% для тех, кто ежегодно получает свыше 5 млн рублей.

Об этой группе нозологий, с которыми врачи встречаются в кардиологической практике, «МВ» рассказал генеральный директор НМИЦ им. В.А. Алмазова, президент Российского кардиологического общества, главный внештатный специалист ‒ кардиолог Минздрава Евгений Шляхто.

Размышлять и совершенствоваться

– По данным федерального регистра, около 15,8 тыс. россиян страдают редкими (орфанными) заболеваниями, 7,6 тыс. из них – дети. Какое место среди этих нозологий занимают орфанные заболевания сердца и сосудов?

– Сегодня нам известно о существовании около 7 тысяч редких заболеваний, подавляющее большинство из них – наследственные. Ориентировочно в России более миллиона человек могут иметь орфанные заболевания. Данные федерального регистра включают сведения о людях с отдельными орфанными заболеваниями, из сердечно-сосудистых в нем учтены лишь пациенты с легочной гипертензией. Но существует еще много других заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), которые считаются редкими и генетически обусловленными.

– Какие патологии входят в группу редких заболеваний сердца и сосудов?

– К таковым относятся идиопатическая, семейная и наследственная легочные гипертензии, которые включены в группу 24 орфанных нозологий. Информацию о распространенности этих заболеваний мы получаем из регистров, которые ведутся в экспертных центрах, в том числе в Центре Алмазова.

Кроме того, к орфанным заболеваниям относятся генетически обусловленные кардиомиопатии и нарушения ритма и проводимости сердца, такие как катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (CPVT), синдром удлиненного интервала QT (СУИQT), семейные варианты фибрилляции и трепетания предсердий, наследственные формы синдрома слабости синусового узла, болезнь Ленегра.

Следует подчеркнуть и еще один важный аспект проблемы редких заболеваний – вовлечение сердца в патологический процесс при орфанных болезнях, таких как мукополисахаридозы, болезнь Фабри и другие. Последняя, на мой взгляд, требует дальнейшего изучения.  

– Какова динамика распространенности по данной группе нозологий в популяции?  

– В России, как и во всем мире, растет число диагностированных случаев орфанной патологии. Эта статистика радует, поскольку обусловлена не истинным ростом заболеваемости, а улучшением диагностики, а также уровнем информированности медицинской общественности о данной группе болезней.  

– Влияют ли экологические факторы на развитие орфанных заболеваний сердца и сосудов?  

– Связь внешних факторов, в том числе экологических, с риском развития редких заболеваний сердца и сосудов не доказана, и проследить такое влияние на немногочисленных обследованных группах пациентов затруднительно. Наследственный вклад неоспорим, но любые первичные патологические изменения гена могут носить мультифакторный характер. Экологические факторы в большей мере значимы с точки зрения риска формирования врожденных пороков сердца, где подобная связь доказана.

 – Часто пациентам с редкими заболеваниями сердца и сосудов могут поставить неверный, наиболее распространенный диагноз. Например, под маской симптомов хронической сердечной недостаточности могут скрываться разновидности амилоидоза сердца, в том числе его редких форм, таких как транстиретиновые. Как избежать таких случаев?  

– Как говорил один из основателей русской терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров, «Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку». Первостепенные задачи врача — размышлять, совершенствоваться, овладевать современными знаниями, в том числе в смежных областях. Это позволит специалисту даже в стандартной, на первый взгляд, клинической ситуации критично смотреть на диагноз, более внимательно анализировать результаты проведенных обследований, выходить за рамки стандартного мышления для понимания природы заболевания, что приведет в постановке правильного диагноза, в том числе редкого, как, например, транстиретиновый амилоидоз. А своевременно поставленный диагноз позволит в большинстве случаев назначить эффективное патогенетическое лечение.

Не могу удержаться еще от одной цитаты. Китайский врач Е Тяньши (1667–1747) писал: «Чтобы быть настоящим врачом, нужно уметь мыслить, нужно много читать и постоянно пополнять свое образование». 

… и генетическое тестирование  

– Цифровизация активно входит в науку, в том числе в медицину. Расскажите о современных подходах в диагностике орфанных заболеваний сердечно-сосудистой системы.  

– Цифровые технологии становятся неотъемлемой частью медицины. Это создание медицинских регистров и разработка программ, позволяющих в массивах данных обнаруживать пациентов, профиль патологии которых вызывает подозрения на наличие того или иного заболевания. Это телемедицинские консультации пациентов из отдаленных регионов и международные консилиумы с участием зарубежных специалистов. Все это реализовано в Центре Алмазова и в ряде других специализированных центров страны.

К сожалению, путь к установлению диагноза иногда бывает долгим, что может стать причиной развития необратимых изменений и фатального исхода. Поэтому, конечно, оптимальным мы считаем диагностику редких заболеваний на ранней, в идеале ‒ доклинической стадии, которая должна осуществляться в детском возрасте. Большое внимание уделяется пренатальной диагностике врожденных и наследственных заболеваний сердца.

Существующий протокол диспансерного наблюдения за детьми и подростками также направлен на раннюю диагностику редких сердечно-сосудистых заболеваний. Но основной метод – верификация диагноза на молекулярно-генетическом уровне. Расширение панели неонатального скрининга и внедрение современных методов генетической диагностики в клиническую практику на законодательном уровне поможет своевременному установлению диагноза.  

– Какую роль играет генетическое тестирование пациентов на ранних стадиях орфанного заболевания?  

– Генетическое тестирование и подтверждение диагноза позволяют раньше начать терапию и снизить риск внезапной сердечной смерти, например, при каналопатиях (канальных кардиомиопатиях, кардиомиопатиях ионных каналов), или своевременно назначить превентивную терапию у пациентов с болезнями накопления, оказывать влияние на выбор медикаментозной терапии, которая может зависеть от молекулярно-генетического варианта (например, при 3 варианте синдрома удлиненного интервала QT). Также тестирование помогает в прогнозировании дальнейшего течения заболевания в зависимости от выявленного генотипа. Кроме того, раннее генетическое тестирование очень важно для своевременного выявления и обследования всех членов семьи и для планирования последующих беременностей в этой семье. Сегодня такая практика одобрена в рекомендациях Европейского и Российского кардиологических обществ, стала частью рутинной практики за рубежом, и мы ждем ее скорейшего внедрения в российскую лабораторную диагностику.

Если говорить о таких орфанных заболеваниях, при которых ССС вовлекается в патологический процесс на определенном этапе, например, болезнь Фабри, ранняя диагностика и старт ферментозаместительной терапии могут снизить вероятность поражения сердца.  

– Что необходимо знать и учитывать российским специалистам в плане диагностики орфанных заболеваний сердечно-сосудистой системы?  

– Важно формирование «настороженности». Любой врач, столкнувшийся с орфанным заболеванием, в том числе сердечно-сосудистой системы, может направить пациента на обследование или дистанционно обратиться за экспертной поддержкой. В России сегодня организованы 24 кластера по группам нозологий, куда включены специалисты, работающие по этой теме.

В связи с тем что большинство орфанных болезней относятся к категории наследственных, основная роль принадлежит молекулярно-генетическим методам диагностики. Необходимо расширение неонатального скрининга, а также создание центров компетенций с целью улучшения диагностики редкого заболевания, получения высококвалифицированной помощи пациентами (в том числе специализированной, высокотехнологичной) и динамического наблюдения.  

Помощь: высококвалифицированная и высокотехнологичная

– В большинстве случаев лечение редких заболеваний сердца и сосудов затруднено в связи с отсутствием действенной лекарственной терапии. Какую медицинскую помощь оказывают таким пациентам?  

– При неэффективности медикаментозной терапии и стандартных хирургических подходов в лечении этих пациентов приходят на помощь такие методы, как механическая поддержка кровообращения и трансплантация сердца. Существуют отработанные алгоритмы выбора метода лечения в каждой клинической ситуации. Например, при острой декомпенсации состояния показано использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Применение этого метода возможно у пациентов любого возраста. Но длительность использования ограничена в среднем 1 месяцем.

При необходимости долгосрочной механической поддержки в качестве левожелудочкового обхода может использоваться устройство для механической поддержки насосной функции левого и правого желудочков сердца. Такой опыт применения был использован в нашем центре, когда пациенту 16 лет с тяжелым проявлением наследственной кардиомиопатии была выполнена имплантация данного устройства российского производства, что позволило не только сохранить ему жизнь, но и восстановить физические возможности и через год вторым этапом успешно выполнить трансплантацию сердца.

Главный ограничивающий фактор в использовании долгосрочной механической поддержки кровообращения – росто-весовые показатели. Пороговые значения, когда может использоваться имплантируемый левожелудочковый насос, – вес более 19 кг и площадь поверхности тела не менее 0,78 м².

Еще один эффективный метод лечения самых тяжелых пациентов – трансплантация сердца при условии, что другие органы находятся в удовлетворительном состоянии и способны обеспечить жизнь ребенку после операции. Учитывая, что трансплантация сердца проводится от взрослого донора, возможности помощи детям имеют определенные ограничения: возраст пациента ‒ более 10 лет и антропометрические размеры, соизмеримые со взрослым организмом. И еще один важный момент – это реабилитация, в том числе психологическая, социальная и др.  

– Какой объем операций, трансплантаций в год проводится в нашей стране пациентам с орфанными заболеваниями сердца и сосудов?  

– Редкие заболевания сердца служат показанием для трансплантации именно в детской группе и среди пациентов молодого возраста. У взрослых пациентов такая потребность возникает в результате приобретенных заболеваний.

С момента начала трансплантации сердца в нашей стране эта операция проведена приблизительно 30 детям, шесть из которых оперированы в Центре Алмазова. Сегодня в листе ожидания у нас находятся 5 детей, все – с редкими заболеваниями сердца.   

¹Nguengang Wakap S. et al. Estimating cumulative point prevalence of rare diseases: analysis of the Orphanet database. European Journal of Human Genetics. 2020, 28, p. 165‒173. https://www.nature.com/articles/s41431-019-0508-0

²Редкие болезни в России, 2019, № 14, с. 17. http://journal.rare-diseases.ru/files/rarus2019-14.pdf