Если вы хотите что-то изменить, называйте вещи своими именами

Отмечу несколько основных моментов влияния системы ОМС на здравоохранение, пожалуй, самую сложную отрасль, поскольку она охватывает все население страны и в ней трудятся несколько миллионов врачей, медсестер и других специалистов.   

Эпоха перемен

В наши дни уже все понимают, что происходило со страной в лихие 90-е годы (как теперь говорят), насколько сложна была политическая и экономическая ситуация, которая, несомненно, отразилась на социальной сфере и прежде всего на здравоохранении, которое ежедневно, ежечасно должно было несмотря ни на что оказывать медицинскую помощь всем гражданам. С наполняемостью бюджета на всех уровнях дело обстояло швах, и отрасль была спасена именно за счет стабильного целевого страхового взноса, который мы стремились как можно полнее собрать и как можно быстрее довести до медучреждений и направить на оплату медицинской помощи. Здесь были хороши все способы, в том числе страховщики. Однако финансисты быстро смекнули, в чем выгода, и довольно скоро вся тяжесть обеспечения стабильности медобеспечения легла на плечи фондов ОМС. Это происходило в стартовый период организационного становления фондов, и было очень непросто.

Для нас было крайне важно, чтобы переход отрасли на новые экономические рельсы хозяйствования проходил безболезненно, без кардинальной ломки организационных принципов ее построения. Основная сложность заключалась в том, что преобразования коснулись одновременно всех: пациентов, медиков, работодателей, экономистов, работников органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС, страховых компаний.

Важным вкладом системы ОМС было то, что с ее помощью отрасль стала более самостоятельной и вышла на новый уровень экономических, организационных и юридических знаний и понимания всей многогранности процессов. Практически «с колес» шел поиск новых форм взаимоотношений со всеми участниками также зарождавшейся и довольно хаотичной рыночной экономики. Новые знания закреплялись путем получения многими специалистами второго экономического или юридического образования, защиты диссертаций, разнообразных научных исследований и опросов, изучения зарубежного опыта. Для этого были организованы учебные и научные подразделения и даже небольшой институт. Стилем работы Федерального фонда ОМС была поддержка всех начинаний, способствующих развитию здравоохранения. Финансировались различные программы (охрана материнства и детства, поддержка госпиталей для ветеранов Великой Отечественной войны, импортозамещение и др.). Практически сразу был дан старт комплексной компьютеризации отрасли. Примечательно, что к 1998 году на базе системы ОМС была создана самая крупная в стране государственная телекоммуникационная система, предназначенная для телемедицины, дистанционного образования и собственной системы связи. Развитие этого сектора в наши дни идет столь активно, что его называют драйвером развития здравоохранения.

Кстати о зарубежном, а также российском опыте (начала прошлого века) развития страхования здоровья. Стержневой идеей начала 90-х годов был переход на медико-социальное страхование по типу больничных касс в Германии, Австрии и т.д. Однако модели этих и многих других стран не предполагают наличие коммерческого страховщика (помимо фондов или касс) в финансово-проводящей цепочке при оплате медуслуг. Мы же отличились тем, что запустили в этот процесс более 500 частных коммерческих страховщиков, которые быстро сообразили, что в случае преобразования ОМС в классическую модель медико-социального страхования (страхование здоровья) им придется покинуть поле освоения государственных ресурсов, потому дальнейшее реформирование отрасли в общемировом тренде и тормозится.

В любой системе главное – люди. Именно создание системы ОМС способствовало приходу в здравоохранение новых кадров: управленцев, экономистов, финансистов, бухгалтеров, юристов, программистов, инженеров и других специалистов. Не устаю благодарить работников системы ОМС «первого призыва», выполнивших огромный объем административной, экономической, бухгалтерской и контрольной работы, организационных и юридических задач. Все это надо было решать быстро и, главное, правильно, поскольку за каждым решением стояли пациенты со своими проблемами и медики со своими задачами. Зачастую сотрудникам фондов приходилось трудиться, невзирая на время и объем работы, при этом располагаться порой в коридорах и кабинетах больниц и поликлиник (и даже в бывшем здании конюшни), ездить по отдаленным районам краев и областей в холодных машинах и т.п. Кто сегодня об этом помнит…

Именно эти составляющие – кадры, новые знания и целевой источник средств стали основой кардинально нового этапа развития здравоохранения в новых экономических условиях развития страны. Все работали слаженно и на трудности не обращали внимания. Это было время перемен и надежд на лучшее. Мы надеялись, что вот-вот увеличат размер взносов на ОМС, а граждане будут непосредственно участвовать в медстраховании, например, через уплату части подоходного налога, что скоро внедрим лекарственное страхование (и система была готова это сделать в 1997 г.), что врачи будут защищены через механизм страхования профессиональной ответственности, что система ОМС будет централизованной, а бюджеты станут исправно платить за неработающих, что российское правительство начнет серьезный разговор о создании классической системы медико-социального страхования – это отражено в концепции развития здравоохранения, утвержденной в 1997 году (нас тогда не поддержали большие профсоюзы и даже наш отраслевой, что понятно – имущественный комплекс и финансовые потоки важнее здоровья граждан).  

К внедрению перечисленного и многого другого мы готовились еще в первую пятилетку становления государственной системы ОМС. 

Корень бед

В юбилей несколько слов о деньгах: хотя они не приносят счастья, но обеспечивают работоспособность всех звеньев отрасли. Размер взносов на обязательное медицинское страхование, установленный с 1993 года – 3,6% от фонда оплаты труда – это случайная цифра. Случайная! Именно столько без каких-либо расчетов (!) «ампутировал» тогдашний министр финансов от пенсионного фонда (31,6%). Могли «отчекрыжить» 4,6 и даже 6,6%. Но Минфин пожадничал, теперь страдает целая отрасль… Потом у государства сменились приоритеты, и вопрос стараются как бы забыть. Кстати, пенсионному фонду требовалось и тогда и сейчас 23, ну, максимум 25% от ФОТ (мы делали такие расчеты, и жизнь показала их правильность). Но если взнос – случайная величина, то о каком полноценном обязательном медицинском страховании можно говорить? О какой эффективности медицины спрашивает Минфин? Может, стоит вернуться к истокам проблемы?

При утверждении директором ФОМС Правительство России поставило передо мной только одну задачу – создать государственную систему ОМС и не допустить дезорганизации отрасли. На мой вопрос о ресурсах было сказано: создашь систему – деньги будут. Система ОМС полноценно работала уже в 1997 году. Прошло два десятка лет – где деньги? 

Более того, расчеты экспертов подтверждали, что за неработающих (пожилых и детей) платить надо в 2,2–2,5 раза больше, чем за работающих (они болеют чаще и сложнее патология). Если за базу принять порядка 1,3 трлн руб. (взносы работодателей на ОМС в 2018 году), то за неработающих надо собрать не менее 2,8 трлн, а не 630 млн руб., как записано в бюджете ФОМС. Итого порядка 4 трлн руб. – вот и вся арифметика. Именно столько стоит программа государственных гарантий, расчеты к которой мы неоднократно представляли в 1996–1998 годах. Плюс еще национальные программы и проекты. Тогда на платность остается примерно 10%, что приемлемо для граждан и сопоставимо с другими странами.

Нехватка финансов в системе ОМС – первопричина необоснованных тарифов на медуслуги, низкой зарплаты персонала, повсеместной кредиторской задолженности медучреждений. А необходимость исполнения указов Президента РФ по удвоению зарплаты обуславливает автоматическое удвоение тарифов – не исключать же остальные виды расходов. Понятна и условность тарифных комиссий на местах и прочие недостатки и проблемы, в которых упрекают фонды ОМС. 

Однако вместо серьезного разговора о финансовом обеспечении здоровья нации системе ОМС вменяют неэффективность, обвиняют во всех отраслевых грехах, да еще и заставили (по закону!) исполнять обратный трансферт, изымая средства в федеральный бюджет (это внебюджетные средства системы ОМС, дополнительно поступающие от отмены регресса при исчислении и сборе взносов, что при страховании нонсенс, впрочем, как и льготные режимы для отдельных профессий).

Баланс между объемом рисков (заболеваний и состояний) и ресурсами – основополагающий принцип страхования (если уж мы считаем ОМС страховой системой). Поэтому в условиях нехватки ресурсов нет никаких оснований включать (часто по инициативе различных лоббистов) новые виды медицинской помощи в программу ОМС. Мы просто не имеем на это права, поскольку это возможно лишь при условии увеличения размера взносов. Вот и все правило. В результате безудержного включения в ОМС новых высокотехнологичных и особо дорогостоящих видов диагностики и лечения территориальные фонды вынуждены их оплачивать (вместо бюджета), отвлекая на эти цели большие средства, которых не хватает для повседневных (скажем так) видов профилактики, диагностики и лечения как в первичном звене, так и в стационарном секторе. Итог – растущая платность. Поэтому по-прежнему актуальна задача разобраться с платностью по уровням и профилям медучреждений.

Если не соблюдаются эти два страховых принципа/правила – остальные можете даже не упоминать. Если еще учесть плохой учет населения страны тремя социальными фондами и неучастие граждан в экономических взаимоотношениях с системой ОМС, то в ближайшие годы всем будет чем заняться.

Правила игры

Пролетела четверть века. Экономика государства и нашей отрасли кардинально поменялась. Эту дату мы встречаем в условиях нарастающей волны критики системы ОМС и призывов отменить все и вся и вернуться к прежней государственной бюджетной модели медобеспечения. В этом нет ничего удивительного – многие страны с периодичностью 20–25 лет корректируют модели социального обеспечения. Только одно НО… Заявления депутатов, сенаторов и политиков о ликвидации системы ОМС не имеют под собой экономической основы и фактически граничат с популизмом. Они идут от непонимания глубины произошедших в стране революционных политических и экономических перемен, среди которых базовой следует считать приватизацию государственной собственности. И поэтому единственный вопрос: за счет чего (каких ресурсов) вы будете возвращать государственную систему медобеспечения, когда сегодня из кармана граждан оплачивается до половины медицинской и лекарственной помощи населению. Система здравоохранения должна быть самодостаточной и не выпрашивать у государства деньги на свое функционирование и развитие. И такой она может быть, если она финансово сбалансирована, а тарифы, помимо текущих расходов, включают амортизационные отчисления и даже рентабельность. Именно так поступает частный сектор медицины, с которым заставляют конкурировать государственные/муниципальные медучреждения. Правила игры должны быть одинаковыми для всех. 

Для реализации заявлений о возврате бюджетной системы медобеспечения нужен экономический базис. И потому предстоит нешуточная борьба. Обществу в острейших дискуссиях предстоит рассмотреть вопрос о национализации потерянных за десятилетия фабрик и заводов, большинство из которых надо точно вернуть государству, поскольку главное – вернуть доходы для наполняемости казны и обеспечения социальных обязательств. Для исполнения конституционных гарантий у российского государства банально нет средств, и уже для всех стал очевидным дисбаланс заявленных обязательств с объемом госресурсов. Предстоит изменить налоговую и бюджетную системы, установить правильные платежи с дивидендов, бонусов, владений акциями и долей, отказаться от налоговых льгот, вывести все платные медуслуги за пределы государственных и муниципальных медучреждений, пересмотреть экономический механизм добровольного медстрахования и отключить коммерческих страховщиков от государевых финансовых потоков (это предстоит и в пенсионной  системе), несколько ограничить права и свободы граждан, отказаться от принципа «деньги следуют за пациентом» и перевести медучреждения фактически на сметное финансирование, т.е. на содержание за счет бюджетов различных уровней (финансовый механизм – деньги навстречу пациенту) – так проще и понятнее для финансовых органов всех уровней, в зависимость от которых медицина моментально попадет, как это было раньше.

По моим подсчетам, в отрасль одномоментно надо влить порядка 2 трлн руб. И еще не факт, что все будет гладко и все получится. Готов ли кто-то осуществить революцию «наоборот»? Смею утверждать, что для этого в отрасли сегодня даже нет управленческих кадров государственного масштаба.

Поэтому не надо ошарашивать широкую и медицинскую общественность революционными идеями. Их было много и в начале 90-х, когда все хаяли и отвергали государственную систему здравоохранения. Но жизнь доказала, что она не так уж плоха и довольно экономична, что роль государства в организации социальных служб главенствующая. И в других странах именно государство устанавливает правила игры, но справедливые и достаточные по ресурсам для социальных гарантий, порядка 85–90%, а уж остальное за свой счет. Другие пропорции приводят к недовольству и социальному взрыву.

Как сложится следующая четверть века для здравоохранения, экономическим стержнем которого является система государственного обязательного медстрахования, предугадать сложно. Слишком много факторов и субъективных мнений влияет на это. Но точно можно сказать одно – состояние и перспективы развития отрасли, настройка работы которой продолжается, зависят от понимания объективной политической и экономической реальности и правильности исторических оценок, отношения государства (а не финансовых органов) к сфере охраны здоровья граждан, серьезной экспертной дискуссии, взвешенной позиции сторон и учета на все времена совета Конфуция – если вы хотите что-то изменить, называйте вещи своими именами.