Дмитрий Борисов: Минздрав вообще не видит частников

«Полное отсутствие системы»

— Как вы оцениваете ситуацию в российском здравоохранении?

— Негативно. Основная нагрузка в сфере охраны здоровья граждан по-прежнему ложится на государство, а ресурсов у него явно не хватает.

Вторая проблема — кадровый голод. Он ужасный, причем не только в госмедицине, но и в коммерческой. Сейчас найти медсестру нереально. Их переманивают в инфекционные госпитали: там большие зарплаты и выплаты.

С медицинским образованием в стране тоже беда. Никто же не анализирует, какой процент выпускников трудоустраивается. Системы нет, она разрабатывается, но неясно, сколько на это уйдет времени.

Так что ситуация с кадрами останется неизменной, в том числе до тех пор, пока у главного врача не будет мотивации удерживать сотрудников.

— Его должность недостаточная мотивация?

— Если он будет учитывать интересы руководителей департамента, его не снимут, что бы ни произошло. А какой интерес у руководителя департамента? Денег нет, но вы держитесь.

— То есть главные проблемы в отсутствии кадров и денег?

— Скорее вообще полное отсутствие системы.

Вспомните, как у нас изначально сформировались тарифы на медицинскую помощь. В 1990-е годы, когда в стране закладывалась система ОМС, американские консультанты что-то там посчитали. Как эти тарифы менялись впоследствии, известно не многим.

Я экономист, кандидат экономических наук, изучал теорию организации производства и знаю, что основные затраты в здравоохранении — это зарплата медперсонала. Вот у нас есть ориентир, который задал президент: врач должен получать 200% от средней зарплаты в регионе. По этой планке рассчитываем, какая должна быть часовая ставка медработника, и исходя из нее закладываем тариф. Но никто же этого не хочет делать. Наши институты занимаются тарификацией, расчетами клинико-статистических групп (КСГ) — там черт ногу сломит. А все должно быть просто.

«Друзьям — все, врагам — закон»

— Регулирование для частников — не проблема?

— Когда я учу людей на семинарах, то говорю: «У вас в голове должно быть две системы». Это раздвоение личности, жить так тяжело. Но если вы хотите выполнить все нормативные акты и совместить с вашей реальной деятельностью, чтобы было прибыльно и людям было хорошо, — не получится. У вас должно быть два слоя: первый — вы ведете свою деятельность, как считаете профессиональным, и второй — как вы это оформляете. Вы должны это так сделать, чтобы к вам по минимуму можно было прицепиться. Это тяжело, это бег в мешках, это непродуктивно.

— Нормотворчество в здравоохранении несет пользу для частных клиник?

— Конечно нет. Объем действующих нормативных актов приводит к повышению правового нигилизма. Вы просто не можете выполнить все требования.

Говорят, вы, предприниматели, не хотите что-то исполнять, потому что пытаетесь сэкономить. Правильно, вы тоже должны хотеть сэкономить, но есть вещи, на которых экономить нельзя, которые действительно угрожают жизни и здоровью. А есть вещи, которые попросту неважны.

В министерствах уверены: все их приказы только в плюс. Они пишут: «Принятие документа не потребует бюджетных расходов», — и формально правы, потому что Фонд ОМС (ФОМС) — не бюджетный. Но это тоже государственные деньги.

— По какому сектору такая ретивость регулятора бьет сильнее?

— По всем. Но с частниками при этом никто не церемонится, в отличие от государственных медучреждений. Тут действует принцип: друзьям — все, врагам — закон.

Так, к примеру, действовали с пластической хирургией, приняв в 2018 году новый порядок оказания медицинской помощи по этому профилю. Ввели требования о круглосуточной реанимации, дополнительных отделениях и оборудовании — КТ, МРТ. А уже через месяц вице-премьер Татьяна Голикова подписала распоряжение о проведении внеплановых проверок всех клиник, имеющих такую лицензию, на соответствие этому приказу. В результате половина лицензиатов ушла с рынка.

— То есть государство уничтожило конкуренцию?

— Конечно, в результате выиграли крупные игроки, причем не только государственные.

«Конкуренция должна быть естественной»

— История некрасивая, но давняя. А что волнует частников сейчас? Что их больше всего напрягает?

— Во-первых, как я уже сказал, нормативно-правовая база, которая меняется, усиливается и требует все больших расходов на ее реализацию. Все эти контрольно-надзорные мероприятия, на которые, в отличие от других сфер, не распространяется мораторий даже в период пандемии.

Второе, и это опять же дефект системы, в которой четко не определено, что входит в ОМС, а за что пациент должен платить. В итоге мы вынуждены конкурировать с государством, что очень сложно по ряду причин.

— Врачи зарабатывают в частных клиниках больше, чем в государственных?

— Во-первых, коммерческий сектор медицины представлен в основном только в крупных городах. Во-вторых, сотрудникам ООО не начисляют досрочные пенсии. Неважно, какая была вредность и условия труда. Логика тут простая: в условиях кадрового дефицита врачей надо удерживать в госструктурах любой ценой.

При этом никто не собирается запрещать платные медуслуги в госклиниках. Наверху тоже реалисты и понимают, что бюджета тогда не хватит. Поэтому пытаются как-то упорядочить. Вот не было нацпроектов, оборудование в ЛПУ было старенькое, изношенное, и платных услуг особенно не было. Поставили современный томограф, например, и тут же они появились. А в качестве мотива для пациента оплатить бесплатную, по сути, услугу стали создавать очереди.

Другое дело, что это не идет на пользу учреждению и государству, потому что заработанные таким образом деньги тут же уходят на нужды больницы. При этом такой подход бьет по частникам, которые, имея в виду дефицит оборудования, вышли на рынок, вложились. Теперь в следующий раз они сильно подумают.

— То есть нацпроектами государство придавило конкуренцию?

— Нет, оно ее усилило в свою пользу, потому что по нацпроектам повысили зарплаты бюджетникам. Мы прошли уже несколько волн притока и оттока медперсонала. Как только в госсекторе поднимают зарплаты, все медсестры идут туда. Деньги заканчиваются, там начинают сокращать штаты, и люди возвращаются к нам. Сейчас на волне коронавируса у нас очередной отток, и мы вынуждены обращаться в кадровые агентства, чтобы найти медсестру.

Конкуренция должна быть естественной и прогнозируемой. А пока нет реальной экономической программы для отрасли, никто не ставит задачу интегрировать в систему здравоохранения частный сектор.

«Все делается для галочки»

— То есть сейчас вы на обочине жизни?

— Минздрав вообще не видит частников, они ему не нужны. Помнится, с подачи президента правительство утвердило «дорожную карту» по развитию конкуренции, в которой есть показатель «сколько денег вы даете частникам в ОМС». Но он же не исполнялся.

Наоборот, государство стало стоить крупные медцентры по всей стране, невзирая на то что работать там нерентабельно даже для частников, хотя могли закрыть вопрос медицинского обеспечения населения за счет небольших клиник, работающих по тарифам ОМС.

На мой взгляд, Минздрав вообще не должен заботиться о форме собственности медучреждений, главное, чтобы за деньги ОМС люди могли получить всю необходимую помощь.

— Существуют же ниши для частных клиник, какие-то программы?

— Есть такая программа правительства по привлечению частных медорганизаций для ухода за лицами старше 65 лет. Цены хорошие, люди вошли, а теперь плачут. Первый замминистра труда и социальной защиты Ольга Баталина решила, что выделенные по программе деньги нужно расходовать в соответствии с правилами ОМС. То есть тратить не более 100 тыс. руб. на единицу оборудования, а это не позволяет частникам приобрести даже машину для патронажа. Причем эти деньги никак с ОМС не связаны.

Получается, что люди пришли в эту программу, заинтересовавшись условиями. А теперь выясняется, что потратить бюджетные деньги они могут только на зарплату врачам, на медикаменты, но не на необходимые вложения в инфраструктуру и развитие. Это тупик.

— Сейчас все говорят о постковиде, о необходимости реабилитации для перенесших эту инфекцию. Почему государство не наращивает мощности здесь, в том числе за счет частных ресурсов?

— Во-первых, у государства денег нет, потому что они потрачены на борьбу с COVID-19. Во-вторых, даже то, что сейчас выделяется на так называемую углубленную диспансеризацию для таких пациентов, предназначено сугубо для поддержки госбольниц. При этом все делается для галочки, люди, получив приглашение по СМС, туда не особо идут. Но чиновники исправно отчитываются. А какая там будет реабилитация, посмотрим.

— Насколько активно вообще привлекали частников в период пандемии?

— В прошлом году в регионах из-за коронавируса плановую помощь сначала заморозили, а под конец года высвободились объемы, но государство не справлялось, поэтому частников призывали их осваивать. Они помогли — отработали, а в этом году говорят: «Все, у нас проблем нет, теперь мы сами».

К частникам обращались также, когда понадобилось увеличить темпы вакцинации от COVID-19. Вот в одном регионе к частнику пришли и попросили получить лицензию на вакцинацию, потому что не хватало мощностей. Оформили ему доврачебную вакцинацию, а когда пришла проверка Росздравнадзора, выяснилось, что для внесения QR-кодов в госсистему нужна врачебная, с осмотром врача. То есть частнику нужно перелицензироваться, чтобы продолжить вакцинацию. А это время и дополнительный барьер в и без того затянувшемся процессе вакцинации россиян. Но никто даже не задумывается, кому нужна эта врачебная вакцинация.

Мы написали письмо в Росздравнадзор, там за две недели лицензию переоформили. Вот как работает система: если властям что-то нужно — они понимают и делают.

«До мнения участников рынка никому нет дела»

— Какова судебная практика по нарушениям лицензионных требований?

— Больше половины, до 60% таких нарушений — это стандарты оснащения.

— Это предписания?

— Предписания устранить и штраф. Штраф — это грубое нарушение, там сотни тысяч рублей.

— В случае неустранения закрытие, приостановка деятельности?

— Я не сталкивался с приостановкой. Разве что в истории с пластической хирургией. Там потом просто все разбежались, хотя суды и старались идти навстречу, откладывали исполнение предписаний и т.д.

— Идея «двойного лицензирования» для частных клиник еще жива?

— Идея отказа от уведомительного порядка допуска на рынок медуслуг была изначально одиозной. Поэтому всерьез обсуждался переход на заявительный порядок только для работы в ОМС, когда орган власти решает, нужен ли в системе госгарантий еще один частник по определенному профилю медпомощи. Насколько мне известно, пока эта идея затихла. Но порядок немножко все же поменяли.

— В новом положении о лицензировании медицинской деятельности разработчиками были учтены позиции участников рынка?

— Этот документ появился, как черт из табакерки. Что-то там учли. Но остался основной момент, который не решен. В старом положении о лицензировании было указано, что требования к работам и услугам в целях лицензирования устанавливает Минздрав. На этом основании ФАС выиграла суд у Минздрава, потому что многие требования отсутствовали. Минздрав убрал это и прописал, что классификатор работ услуг утверждается только для оформления лицензий и «не устанавливает обязательных требований». А затем в шестой пункт включили, что не только порядки оказания медицинской помощи — это обязательное лицензионное требование, но и положения, правила.

Здесь я соглашусь с Минздравом, не все охватывают порядки, нужны разные документы. Но проблема в том, что у Минздрава нет обязанности согласовывать все эти документы с ФАС и Минэкономразвития. Поэтому возникает системная проблема, когда трудно понять, влияет приказ на лицензирование или нет, надо ли его согласовывать с ФАС и Минэкономразвития.

— Медсообщество восприняло в штыки и другой пункт — о наличии высшего медицинского образования у руководителя медучреждения. Сейчас министерство пытается вернуть его, провести другим документом. Зачем же было его исключать?

— Это просто подковерные игры. Люди, которые это делают, наверное, искренне убеждены, что так надо, без этого никак. Поэтому никакая аргументация воспринята ими не будет. А когда проект документа выходит из недр Минздрава на уровень правительства, они его будут отстаивать, не вникая в нюансы.

Пункт об образовании убрали, потому что ФАС настаивал, а сейчас хотят провести поправками. До мнения участников рынка нет вообще никому никакого дела.

«Нужно видеть правду»

— Зачем в положение о лицензировании был включен пункт о размещении в ЕГИСЗ сведений о медорганизации и медработниках?

— Думаю, это продвигали премьер-министр Михаил Мишустин и вице-премьер Татьяна Голикова. Они как финансисты понимают, что нужно видеть правду, какая бы она ни была, чтобы от нее отталкиваться. Но, на мой взгляд, это тот случай, когда меньше знаешь — лучше спишь. Если информационная система будет правдиво отражать реальную картину с кадрами, со здравоохранением в стране, то будет видно, насколько соответствует лечение принятым стандартам.

— НАМО постоянно проводит форумы, конференции — для кого все эти мероприятия?

— В ассоциацию входят люди, у которых развивается бизнес. Они приезжают на форумы, тратят свои деньги и время, чтобы понимать нормативное поле, в котором работают. В этом надо разбираться, иначе в один прекрасный момент можно остаться без денег, а то и без свободы. Если вы считаете, что придете в ассоциацию, проголосуете и измените закон, то этого не будет. Потом будут новые и худшие законы, но, как говорится, предупрежден — значит вооружен.