«Частное не значит платное». Анамнез российского здравоохранения от Григория Ройтберга

«Меня зовут Робот, я готов вам сделать операцию»

– В эпоху глобальной цифровизации здравоохранения меняется ли качество оказания медицинской помощи? Тот ли это инструмент, который способен это качество поднять?

– Я бы не стал это фетишизировать, потому что вряд ли увижу время, когда подойдет робот и скажет: «Здравствуйте! Меня зовут Робот, я готов вам сделать операцию», хотя хочу быть долгожителем. Будет ли это в каком-то отдаленном, фантастическом будущем? Может быть.

Цифровизация дает очень много: она освобождает доктора от работы, которую робот, прибор или какая-то система могут делать в заданном автоматическом режиме. Но медицина – наука эмпирическая: здесь много интуитивного, много искусства. Цифровизация очень много даст и много уже дала, она освобождает врачей от рутинных операций. Но говорить о замене врача? Нет.

Врачи не хотят это принять, потому что мы должны измениться и стать совершенно другими. Изменился и пациент, и наше с ним отношение друг к другу. Это очень серьезный вызов, ответ на который пока не понятен.

Всего 50 лет назад врач владел сакральными знаниями и говорил: «Ты здесь вообще кто? Ты пациент? Ну и слушай, больной. А я врач, я специальный университет закончил». Сегодня больные приходят подготовленными и начитанными. У «доктора Гугла», у «доктора Яндекса» ‒ они уже везде были. И появляется ложное ощущение, что пациент уже все знает. При этом он реально много знает, и какие-то детали даже лучше врача. Он референсные значения по своей болезни выучил лучше доктора.

Забота оказалась рентабельной

– АО «Медицина» уже больше 30 лет, это солидный возраст. Сложно ли было завоевывать доверие пациентов к частной медицине и что позволило стать высокорентабельным предприятием?

– Я никогда не ставил в основу, как это ни смешно, расчеты рентабельности. В основу я старался ставить то, что мне казалось заботой о пациенте. И это оказалось рентабельным. А доверие трудно зарабатывать.

Разве вы не слышите одни и те же разговоры? Путаются понятия, и обыватель не понимает, что такое частное и что такое платное. Поэтому сегодня частное здравоохранение оказывает услуги бесплатно, то есть в рамках государственных гарантий, а все государственные клиники взялись зарабатывать деньги.

Частное здравоохранение доказало свою эффективность не только в смысле рентабельности, но и в смысле отношения к пациенту. Мы, все частные компании, создали угрозу спокойной жизни многим государственным центрам.

– Как изменился рынок частной медицины, возможно, обозначились какие-то особые преимущества или, наоборот, уязвимости?

– Мое мнение не меняется уже много лет: нельзя давать какие-либо привилегии ни частным компаниям, ни государственным центрам. Все должны иметь одинаковые права. Мы не знаем, что лучше. Нельзя отдавать все частной медицине ни в коем случае. Нельзя, чтобы не было конкуренции у частных клиник с государственными. Баланс этот надо искать, и это дело государства.

Не думаю, что частное здравоохранение – это единственно правильное решение, конечно, нет. Нельзя скрывать, что частная медицина выживает только за счет того, что заработала. И если государственная медицина имеет возможность получить что-то от кого-то, то у нас такого нет. Система филантропии или помощи существует только в других странах.

Я хочу иметь возможность покупать на равных условиях. С одной стороны, частная медицина эффективна, с другой стороны ‒ эффективность и погоня за прибылью имеют отрицательные стороны, которые четко должны регулироваться государством.

«Бутиковый» подход к медуслугам

– Уже несколько лет мы наблюдаем активное сетевое строительство в медицине. Появились игроки, которые работают в нескольких регионах, имеют уже десятки поликлиник и стационаров. Кому проще развиваться: сетевым клиникам или одиночным, как ваша?

– Не могу сказать, что кому-то очень легко. Я не буду заниматься сетевыми клиниками, там я никогда не смогу создать то качество, которое мне нужно. Самая большая сетевая клиника – это государство, оно до сих пор владеет 75% всех мощностей.

Наверное, сеть – это хорошо, экономично, наверное, даст толчок развитию качественной медицины, которая будет чем-то лучше, чем мы видим в государственной «сети». Но мне это неинтересно, потому что стандартизация не предполагает индивидуального, «бутикового» подхода.

– В сетях ваши конкуренты способны экономить на издержках, распределять ресурс. Как в этой ситуации удается конкурировать с ними? Может быть, вы делаете акцент не на чисто экономических показателях конкуренции, а на конкуренции по качеству?

– Совершенно верно. JCI-аккредитация – это признак высочайшего качества. В США, где около 500 клиник, ни одна сеть не вошла и не войдет в список аккредитованных. Невозможно сделать то качество, которое мы хотим, в сети. Там хорошее качество, оно для всех, доступное, быстрое и т.д.

Наверное, мы часто не можем конкурировать с ними по цене, им удается более активно снизить издержки, но мы всегда будем брать индивидуальным подходом, высочайшим качеством, заботой о пациенте. В этом, я думаю, залог успеха надолго.

Зерна от плевел

– Индивидуальный подход предполагает соответствующий уровень компетенции медицинского персонала и стабильность коллектива. В вашей клинике многие специалисты работают чуть ли не с момента открытия. Как удается удерживать людей? Есть ли у вас какая-то внутренняя школа, которая позволяет расти профессионально, или вы делаете ставку на опытные кадры?

– Мы делаем ставку на сочетание опыта и молодости. Из института никогда не берем, кроме специальностей, связанных с высокими технологиями, такими как лучевая терапия, медицинская физика. Тогда человек два года работает стажером и только потом становится нашим сотрудником.

Квалификация кадров – это, наверное, самая сложная проблема, которую предстоит решить российскому здравоохранению. Она, мягко говоря, отстает от современных требований к профессии. У меня работает всего тысяча человек, это уже тяжело. Сейчас мне нужно подобрать 280 человек в новый центр, и это жестокая проблема, именно «жестокая». Из 70 анкет, которые мы обрабатываем, берем одного человека, и то в половине случаев ошибаемся. Иногда он нам не подходит, иногда мы ему.

Поэтому ценим наш «золотой фонд». У нас есть такое звание ‒ «Заслуженный работник АО «Медицина», мы этим сотрудникам выдаем золотые медали, они имеют ряд привилегий. Таких у меня около 300 человек, это люди, проработавшие в клинике 10 и более лет. А вот тех, кто отработал семь лет и более, наверное, 60%.

Из вновь принятых сотрудников мы увольняем в течение шести месяцев 50%, или они увольняются сами. Самый страшный бич – это то, что у наших стажеров, людей уже с постдипломным образованием и опытом работы, внутренняя мотивация быть лучшим на крайне низком уровне. Почему так сложилось, не знаю.

Мы должны выбирать тех, кто хочет постоянно совершенствоваться и быть лучшим. Пять-семь лет, и все, что я изучил в вузе, уже не имеет значения, надо постоянно совершенствоваться. Не могу сказать, что внутренняя мотивация быть лучшим характерна для многих врачей и медсестер.

– Что не так с системой базовой подготовки медицинских кадров в стране и как исправить ситуацию?

– Я выбираю из того, что есть. Иногда привлекаем к работе ведущих зарубежных специалистов, но тут много сложностей, и я разочаровался. Мы их берем в качестве консультантов. У меня по некоторым направлениям постоянно работают суперзвезды, которые помогают создавать школы.

Требования к новому сотруднику: первое – это способность и желание совершенствоваться, второе – «софт скилз», умение сопереживать больному.

Что такое хорошо и что такое плохо

– В 2020 году произошли значимые новации в допуске частных медучреждений до средств ОМС, и вы критически оценили эти инициативы. Насколько, на ваш взгляд, сбалансированы составляющие государственной и частной медицины и какие регуляторные инициативы способны помочь в развитии медицины, а какие, наоборот, вредны?

– Сегодня, когда у больного появилась возможность получать высочайшее качество в идеальных условиях, ему говорят: «Нет, ты пойдешь туда, куда я тебя направлю». Получается, не деньги идут за больным, а больной понуро идет туда, куда ему не хочется, возможно, в то учреждение, которое его не любит. Ни о каком качественном развитии речи быть не может.

Я не революционер, понимаю, что плетью обуха не перешибешь, и больше в этом не участвую. Моя задача в том, чтобы учреждение, которым я руковожу, было лучшим, и оно будет лучшим и эффективным.

Я с завистью смотрю на Турцию. За 15 лет она сделала рывок в здравоохранении, который нам и не снился. Из абсолютно отсталой в медицинском плане превратилась в страну, где бесплатная медицинская помощь оказывается на уровне, близком к немецкому.

У нас в стране стоматология была ужасной, и я до сих пор иду к стоматологу со страхом. Но когда ее отдали «этим гадам частникам», как говорят, посмотрите, что стало. Сегодня никто не поедет в Германию лечить зубы, зачем? У нас есть все, на все кошельки и все случаи жизни. Если эти примеры не убедительны, тогда я, наверное, чего-то не понимаю.

Нет конкуренции – нет нормального развития. Убиваете конкуренцию – не надо говорить, что будет хорошо пациенту. Результат будет абсолютно противоположный.

– Как организатор здравоохранения вы были свидетелем множества нововведений, которые в разные годы вносились в работу отрасли. Какие из новаций вы бы могли оценить как самые полезные для развития российского здравоохранения?

– Мне кажется, выделение высокотехнологичной медицинской помощи и определение реальных тарифов переоценить сложно. Это сильный рывок, где мы можем показать увеличение продолжительности жизни и всех связанных с ней факторов, особенно для тяжелых больных.

Вторая реформа, которая очень много принесет, если сбудется то, что сказал президент, – это улучшение первичной помощи. Но это займет не один год, дело же не только в том, чтобы построить фельдшерско-акушерские пункты. Нет врачей, готовых к этой работе, не согласованы взаимоотношения пациента с врачом... Но шаг сделан, я в него очень верю, буду стараться поддерживать чем могу, в том числе подготовкой врачей общей практики.

Когда взорвется, мы будем иметь серьезные проблемы

– Наш разговор проходит в особенный период для отрасли. Пандемия COVID-19 уже внесла и еще внесет коррективы в работу всего мирового здравоохранения, надеюсь, что и российского. Уже больше года медицина изучает и борется с данным заболеванием. Как ситуация будет развиваться дальше?

– Я не говорю, что через месяц-два все кончится, мы всю работу выстраивали минимум до конца 2021 года. Думаю, что и 2022-й будет годом господства этой инфекции.

Мы в клинике построили свою работу так, чтобы обеспечить максимально безопасное лечение больным, у которых пока или уже нет COVID-19. Мы в этом преуспели, пациенты продолжают лечиться.

Кроме коронавируса, есть еще 10 тысяч заболеваний, и о них нельзя забывать. Посмотрите на ситуацию в мире: резко снизилась выявляемость рака, ишемической болезни сердца, даже гипертонии. Это все очень сильно отложенный спрос: когда взорвется, мы будем иметь серьезные проблемы.

– Из-за пандемии возникло понимание, что медицина – инструмент, напрямую взаимоувязанный с национальной и мировой экономикой, ее недофинансирование приводит к катастрофическим последствиям. Пандемия должна подстегнуть внимание властей и правительств к развитию здравоохранения?

– Недофинансирование здравоохранения всегда опасно. Но это ведь решение общества. Готовы ли вы пожертвовать половину своей заработной платы ради того, чтобы медицина стала лучше? Думаю, нет. Есть баланс, который общество находит.

Пандемия потребовала новых денег, но будет ли следующая пандемия такая же или вообще что-то другое, мы не знаем. Наверное, должны быть выработаны какие-то стандарты изменений отрасли при возникновении форс-мажорных обстоятельств. Пока их нет, и никто в мире к этому не готов.

Говоря о том, как Россия переживает эту эпидемию, хочется напомнить о таком факторе, как избыточность коечного фонда. На мой взгляд, эта неэффективность пресловутая, когда пациенты гораздо дольше находятся на койке, позволила нам развернуть достаточно большое число инфекционных коек в период развития эпидемии.

Не думаю, что ради этого и дальше нужно держать койки. Медицина должна идти, как идет, и там, где возможно, ее необходимо оптимизировать в самом хорошем смысле слова... Не нужно лежать 21 день, чтобы подобрать гипотензивную терапию. Россия и Москва сейчас развиваются в правильном направлении.

Проблема возникает другая – где вы возьмете врачей: анестезиологов, реаниматологов? Вы не можете выпускать их в преддверии эпидемии. Проблем много, но закрыть их созданием коек, возле которых специально обученные люди буду ожидать эпидемию, мне кажется неправильным.