Без проектов нет будущего

«Не вижу смысла рубить хвост у ящерицы по чуть-чуть» 

– Антонина Васильевна, идет ли в больницах Новгородской области «итальянская» забастовка?

– Нет никакой «итальянской» забастовки. И неитальянской тоже нет. Все медицинские учреждения области работают в штатном режиме.

– Почему преобразования в новгородском здравоохранении вызвали такой резонанс?

– У нас проходит, с моей точки зрения, нормальный рабочий процесс по настройке системы. В течение многих лет ничего не менялось: ни принципы маршрутизации, ни объемы помощи, в первую очередь стационарной; не были четко разделены уровни. В то время как организация здравоохранения шла вперед, в Новгородской области все оставалось по-прежнему. Конечно, это не могло не повлиять на качество медицинской помощи и на финансовое состояние учреждений. Если бы изменения происходили плавно, в соответствии с потребностями жизни, это было бы менее болезненно. Сейчас нет никакого смысла рубить хвост у ящерицы по чуть-чуть, если всем понятно, что существующая система устроена неправильно.

Фото: vk.com

Люди на происходящие изменения реагируют сложно, хотя информации мы даем много. Это объяснимо – очень большое недоверие накопилось. Мы жителей, конечно, убеждаем, но люди старой закалки говорят, что раньше было лучше и надо к этому вернуться. Еще какие-то 30 лет назад у нас от инсультов умирали в 90% случаев, а до повторных инфарктов доживало менее 5%. Сейчас люди и два, и три, и пять инфарктов переживают. Нельзя допускать, чтобы сегодня люди умирали от того, от чего умирали 25–30 лет назад. Разве раньше выживали недоношенные дети с весом менее килограмма? Об этом никто и не мечтал. А сейчас полукилограммовых выхаживаем, и к трем-пяти годам они полностью догоняют сверстников, родившихся в срок.

Единственное, чего мы не можем обеспечить сейчас по сравнению с тем, что было раньше, – достаточного времени у специалистов первичного звена. Прежде терапевт на селе отвечал за все и целый день принимал пациентов. А сейчас он должен и диспансеризацией заниматься, и вакцинацией, и отправлять отчеты о проделанной работе, и составлять планы диспансерного наблюдения... Конечно, первичное звено перегружено.

– Есть ли у вас программа действий?

– Да, это программа развития здравоохранения Новгородской области на три года. Ее цели: увеличение продолжительности жизни и снижение смертности – общей и от основных заболеваний, а также ремонты больниц, оснащение их техникой. Будем приводить систему здравоохранения в соответствие с порядками, уровнями, требованиями маршрутизации.

С этой программой мы ознакомили всех главных врачей, внештатных специалистов, лидеров профсоюзов. Они согласились, что, конечно, многое нужно менять.

– Вы сказали об организационных решениях. Что вы имеете в виду?

– Главные – это юридическое объединение нескольких медучреждений, присоединение центральных районных больниц в малонаселенных районах к другим. С советских времен остались больницы, в которых иногда несколько корпусов, а пациентов и медперсонала немного. Все это может заменить недорогой модульный ФАП. Там будут работать два фельдшера, два врача-терапевта или два врача общей практики. Но, с другой стороны, в ЦРБ кое-где есть хирурги, узкие специалисты, педиатры, работает рентген. И мы делаем все, чтобы сохранить такие больницы и не ухудшить имеющееся качество медицинской помощи, хотя обратное было бы в соответствии со стандартами. Поэтому мы их объединяем: сделали недавние ЦРБ филиалами – участковыми больницами. Узким специалистам теперь проще обслуживать население согласно порядкам, и мы можем распределять потоки финансирования из фонда ОМС на эти учреждения. 

Точки роста 

– Ваш регион отличается от многих других стремлением внедрять и дистанционные методы наблюдения, и другие новации...

– Да. У нас небогатый регион, но есть желание работать. Поэтому все проекты отбирали, исходя из наших потребностей и стоимости реализации: либо мы их можем делать без затрат, либо тот, кто нам предлагает этот проект, готов воспользоваться результатами нашей работы и проект оплатить. Тем не менее предложений много.

В работе сейчас семь хороших цифровых проектов, один из них – по онкологии, когда в межрайонных больницах можно дистанционно смотреть морфологические материалы и сразу консультироваться и с областным центром, и с федеральным. Есть хороший проект «Третье мнение и сканирование рентгенологических изображений», когда экспертное цифровое мнение помогает врачу принять решение. Также делаем дистанционный мониторинг хронических неинфекционных заболеваний. Он хорошо пошел в сельской местности, хотя сначала на врачей первичного звена легла большая нагрузка. Но в итоге получился замечательный результат. Целевые показатели артериального давления стали достигать 80% – больше, чем по всей России, где тестируется этот проект, и мы решили, что будем и дальше его вести в удаленных населенных пунктах.

Работаем над программой по автоматическому выявлению дефектов в первичной медицинской документации и по возможности ее автоматической черновой корректировке. У врача много времени уходит на то, чтобы заполнить медкарту, и ошибки неизбежны и ведут к штрафам от страховых организаций. Мы решили попробовать программу, которая будет автоматически указывать врачу на ошибки и разрешать их корректировку (кроме постановки диагноза). Если удастся сделать, это будет большим облегчением для всех врачей.

Внедряется программа на основе блокчейн: изменив систему учета лекарственных препаратов в стационаре, мы смотрели, как будут меняться назначения и сроки. С внедрением этой системы даже сроки госпитализации сократились на два дня – такой вот неожиданный побочный эффект. И конечно, удешевляется лечение. Ищем лучшие практики и стараемся применить их.

– У вас дотационный регион. Где взять деньги на здравоохранение? Можно ли пополнить медицинский бюджет, чтобы поднять врачам зарплаты и они не уезжали?

– Перед министерством стоит задача: при имеющемся бюджете за три года создать эффективную систему здравоохранения. По зарплатам у нас есть планка, установленная майскими указами. Ниже они быть не могут. Рост в программе развития здравоохранения заложен, он небольшой, в пределах возможностей. Все будет зависеть от руководителя больницы, от того, как учреждение гасит долги и где и сколько врач работает. Еще для специалистов важны режим работы, комфортная психологическая обстановка в коллективе, возможность недорого купить жилье или построить дом.

А молодые врачи, когда их спрашиваешь, почему они рвутся в столицу, говорят: там же будет интересно, научимся новому, сможем себя проявить. Я спрашиваю: а если такие условия предоставим здесь на прорывных направлениях? Вас будут обучать специалисты высокого уровня. Причем это не человек, который пришел и лекцию прочитал, а реальный наставник, и у вас будет возможность расти в профессиональном и научном плане. Они ответили: конечно, мы останемся.

Мы не сможем быть лучшими во всем, но есть несколько направлений, в которых способны лидировать на Северо-Западе. Например, у нас на высоком уровне челюстно-лицевая хирургия, кардиология и кардиохирургия, урология, лор и сурдология. Стараемся концентрировать вокруг этих точек роста молодых инициативных врачей. В Москве или Петербурге они будут 5–10 лет стоять за спинами, и никто их не пустит ни оперировать, ни работать с интересным случаем. Когда еще они дорастут до заведующих отделениями… А у нас – пожалуйста: если ты умный, энергичный, дадим возможность роста.

Открывается сосудистый центр в Боровичах (идут подготовительно-ремонтные работы), а мы уже сосватали туда трех кардиохирургов, которые закончили вуз в Петербурге. Они говорят: там нас не пустят, там дерутся за квоты, за каждого пациента, а здесь мы сможем работать.

– Но где вы возьмете специалистов-наставников на постоянной основе?

– У нас есть хорошие врачи, которые хотят учить смену. Эти кандидаты и доктора наук горят на работе, показатели у них на высоком уровне, несмотря на скудную материально-техническую базу. Пациентов своих они любят и уходить никуда не хотят. Что они просят? Чтобы их пустили преподавать в университет. 

Шотландский синдром 

– Но все-таки что делать с кредиторской задолженностью?

– Мы ее снизим – за счет организационных изменений, повышения финансовой грамотности главных врачей и их административно-хозяйственных отделов, уменьшения неэффективных расходов. За счет того, что избавляемся от избыточных площадей, отрезаем ненужные трубы, топившие воздух. Правильно формируем наше госзадание, правильно направляем пациентов. Считаем!

– Растет сейчас задолженность или сокращается?

– Она стабилизирована. А дальше будет снижаться. К концу 2021 года должен быть ноль кредиторской задолженности.

– Это очень сжатые сроки. Как в них уложиться?

– За счет эффективного использования имеющихся средств. Чудес нет, просто всегда тратим чуть меньше, чем заработали, и гасим долги. У нас не меньше полумиллиарда каждый год уходит за пределы области из фонда ОМС на оплату межтерриториальных счетов. Эту сумму можно потратить на нашу систему ОМС: нужно правильно маршрутизировать пациентов. Конечно, есть заболевания, которые в Новгородской области вылечить нельзя. Но это десятки, сотни человек. К концу 2019 года по четырем основным направлениям у нас должна быть хорошая маршрутизация.

Я это называю шотландским синдромом: шотландцы всегда жили в бедности, много поколений выросло в крайне стесненных экономических условиях, и им не приходит в голову шиковать. Даже если у них будет возможность много тратить, они не станут этого делать. Вот и мы так же стараемся жить. Соседние регионы, когда рассказываем о наших проектах, спрашивают: «У вас бюджет проекта – 200 или 300 тысяч, и вы планируете за год все сделать, как же так?» Я говорю: «У нас есть 200 тысяч, и мы в них уложимся». Другие говорят: «А мы не уложились в миллиард». В 90% случаев можно решить вопрос без денег, организационными мероприятиями.

Я прекрасно понимаю, что без проектов нет будущего. Иначе будешь ощущать себя в захолустье. Один известный политик написал о нас: «Нищий, захолустный городишко в Новгородской области, где врачи вышли на демонстрацию».

– Кстати, в Окуловке, о которой это было сказано, жители требовали сохранить прежнее число бригад скорой помощи. Но почему же бригады должны быть в районном подчинении, если по стране ставится задача преодолеть межмуниципальные барьеры?

– Мы уже создаем централизованную скорую помощь. Сейчас ее центральная станция в системе ГЛОНАСС может контролировать, отслеживать, где находится каждая машина, главные специалисты могут при необходимости посылать бригады в соседние районы. Юридически у нас сейчас еще три отделения, есть несколько станций при больницах, но планируем централизовать их к концу 2019 года, это правильно и разумно. Что касается Окуловки... По нормативу три автомобиля – это то, что им необходимо. Там действительно нужна машина, но машина неотложной помощи. Их парк у нас очень изношен, но эту проблему к концу 2019 года мы тоже решим. И в окуловской больнице, и в других учреждениях, где неотложки нет, часто ее функции перекладывают на скорую помощь, что неправильно и с точки зрения финансирования, и с точки зрения наблюдения за пациентами. Приводим ситуацию в порядок.

Фото: vk.com

– А в целом: видите ли вы как одну из основных задач именно координацию разных звеньев внутри системы здравоохранения?

– Да, координация выстраивается. Серьезно обновляем нормативную базу, работаем с главными внештатными специалистами, и уже есть результат. Он, может, и небольшой, но изменить ситуацию за короткий срок – не так-то просто. 

Бизнес и муниципалитеты – партнеры медиков 

– Вы привлекаете к решению проблем здравоохранения частный бизнес?

– Да, в пяти районах работают инвесторы, которые готовы поддерживать инфраструктуру: «Транснефть», УЛК, другие компании. Они помогают ремонтировать больницы, закупать оборудование. Есть банки, например Россельхозбанк, которые покупают нам автомобили неотложной помощи. Цифровые компании помогают обеспечивать связь. С компанией «Мегафон» мы занимались таргетированным информированием, привлекали пациентов на диспансеризацию и профилактические осмотры, начали проводить телемедицинские консультации «врач–пациент». Без этой помощи было бы трудно в сжатые сроки обновить материально-техническую базу.

Три года – это очень короткий срок, но для людей – очень долгий: «Вы сейчас пообещаете, а через три года сбежите». Для врачей и пациентов понятие качества медицинской помощи – совсем разные вещи. Для нас, врачей, это стандарты, правильно назначенное лечение. А для пациентов важно, вежлив ли врач, уютно ли в поликлинике, отсутствие очереди... Поэтому делаем ремонты, особенно холлов, регистратур, входных групп – это то, что дает ощущение комфорта.

– То, что называется бережливой поликлиникой. Но опять же: где на это взять деньги?

– Нам помогают инвесторы. По региональной программе «Бережливая поликлиника» создали в прошлом году большое отделение диспансеризации в Великом Новгороде – это тоже наш пилот и ноу-хау: нигде в России такого нет. За 90 минут можно пройти диспансеризацию – кабинет за кабинетом – и получить заключение. В этом году по программе будут отремонтированы три медучреждения. И еще несколько – при помощи инвесторов. И в следующем году будем продолжать.

– Как это сказывается на работе самих врачей?

– Там, где начинается ремонт, реорганизация, открываются новые сосудистые центры (например, в Валдае будет создан медцентр федерального уровня), – персонал воодушевлен: что-то наконец сдвинулось, идет к лучшему. Они хотят участвовать в этих переменах.

Конечно, атмосфера в медучреждении во многом зависит от главврача. И есть такие, кто за год вывел свое учреждение из кредиторской задолженности. Лицензируют новые виды помощи. Решили, что начнут оказывать геронтологическую стационарную помощь – выполнили планы, погасили кредиторку и накопили денег, чтобы открыть геронтологию. Мы им даже финансово не помогали, просто сказали, что посодействуем с лицензированием, с объемами.

– Три года, о которых вы сказали, – это на погашение задолженности или вообще на изменение ситуации?

– На все. Потому что кредиторская задолженность – следствие неправильно выстроенных управленческих процессов.

С моей точки зрения, кадровый вопрос – самый важный. Его решают и за счет правильного начисления зарплаты, и за счет поддержки молодых специалистов, и за счет того, что есть возможность давать интересную работу, развивать наставничество. Направляем докторов на курсы, симпозиумы, конференции, организуем рабочие группы. Создаем сейчас инициативную группу молодых врачей.

Мне нравится, как у нас выстроена работа с муниципалами в системе диспансеризации и профилактики, как мы вместе привлекаем внимание жителей к сохранению здоровья. В нашем отделении диспансеризации фиксируются люди, которые требуют диспансерного наблюдения по группам риска: они автоматически ставятся на учет, и это видят врачи первичного звена.

В рамках программы «Школа репродуктивного здоровья» в двух районах уже полгода ведем работу по выявлению у мужчин заболеваний органов репродуктивной системы. Более 90% этих заболеваний по результатам предварительных осмотров подтверждаются, и пациенты направляются на лечение.

– Несмотря на то, что муниципалы свои полномочия отдали области, они все-таки участвуют в ваших программах?

– Да. Хотят муниципалитеты, чтобы к ним приезжали мобильные поликлиники, – мы это обеспечиваем, а районы информируют жителей, организуют подвоз, а также комфортные условия для врачей: питание, места для отдыха.

– Это муниципальные расходы?

– Да, но не столько расходы, сколько организационные хлопоты. Одно дело, когда главный врач бегает по району и спрашивает в деревнях, когда вас подвезти и придете ли вы на флюорографию, маммографию и диспансерный осмотр, а когда автобус идет, нельзя ли попросить, чтобы он задержался на 20 минут и бабушки успели уехать, – и другое дело, когда этим занимаются муниципалитеты, главы которых обсуждают с главврачами, что надо сделать, договариваются друг с другом.

Там, где долго не было главных врачей, они менялись или были слабоваты, разболтались механизмы взаимодействия. Там и больницы не очень хорошие, и люди недовольны. В таких районах создаем рабочие группы, общественные советы, привлекаем активных жителей. У общественных групп много предложений...