Анна Щербина: термин «иммунодефицит» уже уходит в прошлое

О симптомах первичного иммунодефицита, которые должны насторожить педиатра, рассказала «МВ» заместитель директора Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева профессор Анна Щербина.

— Какие признаки должны заставить врача заподозрить первичный иммунодефицит (ПИД)?

— За последние годы настороженность врачей первичного звена в отношении ПИД значительно возросла. Во многом это произошло благодаря образовательным мероприятиям детских и взрослых иммунологов.

В числе признаков ПИД могут быть трудно поддающиеся лечению и повторяющиеся случаи тяжелых инфекций, таких как воспаления легких, менингит, абсцесс или сепсис. Причем вызывать их могут условно-патогенные возбудители, которые не причиняют вреда здоровым людям. Кроме того, врача должны настораживать заболевания, возникающие, например, после вакцинации БЦЖ или живой вакциной полиомиелита.

— Значит ли это, что ПИД — прежде всего инфекционный синдром?

— Однозначно нет. И мне бы хотелось, чтобы врачи это понимали. Помимо тяжелых инфекционных заболеваний ПИД может характеризоваться так называемыми симптомами дисрегуляции – хроническим воспалением и аутоиммунными процессами. В некоторых случаях эти состояния сочетаются с инфекциями, но иногда упорно текущие аутоиммунные или воспалительные заболевания не сопровождаются инфекционным процессом.

Сейчас мы пытаемся донести до педиатров это новое концептуальное понимание ПИД. Ведь термин «иммунодефицит» уже уходит в прошлое — мы все чаще используем понятия «врожденные ошибки иммунитета» или «врожденный дефект иммунитета». Это более правильная трактовка заболевания, потому что иммунодефицит подразумевает недостаточный иммунный ответ, а ведь иногда наблюдается и избыточный ответ, например на собственную ткань.

Соответственно проявлением иммунодефицита или врожденных дефектов иммунитета будут аутоиммунные заболевания либо их комбинация, например, с поражением клеток крови и почек или других органов. Возможны также атипичное течение заболевания или слишком раннее его начало, например в случае злокачественного процесса. Мы знаем, что многие онкологические заболевания не характерны для детского возраста, и когда они возникают у детей, это повод задуматься о ПИД.

Поскольку мы говорим о генетически обусловленных, наследуемых заболеваниях, очень важно собирать семейный анамнез. Если врач видит, что у пациента был родственник с подтвержденным иммунодефицитом либо наблюдался случай летального исхода в раннем возрасте от тяжелых инфекций или аутоиммунных заболеваний, необходимо проводить диагностику ПИД.

— Насколько утяжеляется симптоматика ПИД по мере его прогрессирования?

— Как правило, все иммунодефициты с возрастом дают все более и более тяжелые проявления, если пациенту не поставить диагноз вовремя. Во многих случаях летальный исход может наблюдаться в первые месяцы или первый год жизни. Нередко даже не приходится говорить о какой-то модификации клинической картины, без правильного лечения маленький ребенок не в состоянии справиться даже с банальной инфекцией.

Чаще всего это происходит при тяжелой комбинированной иммунной недостаточности, в основе которой лежит нарушение созревания Т-лимфоцитов с полным отсутствием их функции. Однако тяжелые состояния могут возникать и при изолированных дефектах иммунитета — гуморального или клеточного звена. В любом случае при подозрении у пациента ПИД — будь то ребенок или взрослый — необходимо направить его на обследование к иммунологу.

— Наблюдаются ли случаи, когда ПИД попадает в поле зрения терапевта, а не педиатра?

— ПИД необязательно манифестирует в детском возрасте. Иногда у ребенка могут работать компенсаторные механизмы, которые со временем истощаются и тогда развиваются тяжелые заболевания. Дети могут доживать до взрослого возраста и благодаря неустанной помощи врачей, что не избавляет от тяжелых многочисленных осложнений. У нас много пациентов, которые при расспросе рассказывают длительную историю болезни, причем с самого раннего возраста.

Однако ряд генетических дефектов иммунной системы впервые проявляются в старшем возрасте. Это происходит, например, при активирующей мутации гена PIK3CD (фосфоинозитид-3-киназы дельта), которая сопровождается симптомами лимфопролиферации, аутоиммунитета и дисиммуноглобулинемии. Выявить таких пациентов очень сложно, иногда проходит длительное время, пока их «услышит» врач. Ведь в детстве у них не отмечалась симптоматика ПИД.

— С 2017 года функционирует регистр пациентов с иммунодефицитом. Насколько он помогает в организации лечения пациентов?

— Многие годы мы хотели организовать этот регистр, ожидая от него действенной помощи. И сейчас видим, что наши надежды оправдались. Регистр выполняет множество функций. Во-первых, это надежный источник статистических данных. Мы можем посчитать наших пациентов по регионам, диагнозам, определить потребности в тех или иных препаратах.

Регистр очень важен как инструмент, объединяющий врачей. Потому что обращаться в федеральный центр будет не каждый, а используя регистр, врачи могут регулярно собираться, обсуждать особенности заболевания своих пациентов и принципы их маршрутизации. Регистр оказался для этого удобной платформой.

Работа с регистром помогает нам в организации образовательных и организационных мероприятий, мы можем увидеть проблемы на региональном уровне. Например, если в какой-то области в регистре фигурируют лишь несколько пациентов, это значит, что врачи не знают определенных особенностей ПИД или путают его с другими заболеваниями, например с аллергическими. А ведь ПИД не зависит от климата, времени года, географии проживания пациента. В этих случаях мы направляем наши организационные и образовательные усилия на работу с соответствующими специалистами — гематологами, пульмонологами или другими врачами.

— С чем связано развитие вторичного иммунодефицита и каковы его проявления?

— Мне кажется, в первую очередь важно определиться с терминологией. Первичный иммунодефицит — это результат генетических дефектов. Вторичные иммунодефициты возникают под влиянием каких-то внешних факторов, например химиотерапии. У пациентов с онкологическими заболеваниями, получающими химиотерапию, вторичный иммунодефицит — нередкое состояние. Вторичные иммунодефициты могут быть связаны и с другими заболеваниями, например с потерей белка при кишечных, почечных заболеваниях. При этом симптомы заболевания при первичном и вторичном иммунодефиците одни и те же.

Однако мне хотелось бы подчеркнуть, что термин «вторичный иммунодефицит» несколько «заезжен» в медицинской практике. Если симптомы пациента врачу не понятны, его состояние любят объяснять вторичным иммунодефицитом. Потому что в этом случае не нужно назначать генетическое обследование, собирать тщательный анамнез, назначать дополнительные анализы. Поставили диагноз, и вроде бы не обязательно искать причину. Но вторичных иммунодефицитов без причины не бывает. Врач, который ставит этот диагноз, должен это понимать и искать фактор, который способствовал развитию вторичного иммунодефицита. Потому что от этого зависит и результат лечения. А если такой фактор не найден, то стоит исключать у пациента ПИД, даже если это подросток или взрослый.

— Противопоказана ли детям с ПИД вакцинация?

— Вопрос о вакцинации ребенка с ПИД должен решать иммунолог, который диагноз поставил или ведет наблюдение. Однако в каждом случае решение принимается индивидуально. Говоря о ПИД, мы подразумеваем группу более чем из 400 заболеваний, для которых нет единых рекомендаций по вакцинации. При некоторых заболеваниях прививаться необходимо и даже полезно, при других — с соблюдением ряда условий. Поэтому универсального ответа на этот вопрос не существует.