Анастасия Носко — про гипердиагностику в детской неврологии и подсказки педиатрам

Про популярные ошибки педиатров и неврологов

— Какую главную ошибку в диагностике и лечении неврологических заболеваний у детей раннего возраста вы можете выделить сразу?

— Прослеживается такая своеобразная системная ошибка, с которой, особенно в последнее время, стали часто приходить: детям до года по результатам нейросонографии ставят диагноз «внутричерепная гипертензия» и сразу назначают препараты диакарб и аспаркам. Но все эти назначения и лечение в корне неправильны.

Внутричерепное давление — это константа, которая поддерживается организмом достаточно жестко. Если еще 30—40 лет назад врачи считали, что внутричерепное давление может колебаться и давать какие-то симптомы при нарушении погоды, от усталости, на фоне ОРВИ и т.д., то теперь исследования это опровергают. Соответственно, если происходит повышение внутричерепного давления, для этого должна быть очень серьезная причина: дополнительное объемное образование головного мозга, кровоизлияние внутри черепа, инфекционные процессы, возможно, токсический отек.

Теперь обратимся к младшему возрасту и представим новорожденного в обычных обстоятельствах ребенка — мы видим в медкарте, что он был выписан из роддома на третьи-четвертые сутки, а значит, его рождение не было травматичным. И вот такого пациента приносят на профилактическое УЗИ головного мозга. Врач находит какие-то расширения желудочков, абсолютно незначительное отклонение от нормы (6—7 мм вместо 5 мм), и на этом основании предполагают наличие внутричерепной гипертензии и начинается лечение диакарбом. УЗИ головного мозга вообще никогда не было основным методом исследования головного мозга. Основной метод — всегда МРТ. Поэтому по УЗИ такой диагноз вообще некорректно выставлять.

Проблема не только в гипердиагностике гипертензии, но и в том, что диакарб вообще незаконно назначать новорожденным — по инструкции он разрешен только с трех лет. Проводили большие исследования, которые продемонстрировали, что даже при тяжелых состояниях, например, когда развивается гидроцефалия, и ребенок — кандидат на операцию на головном мозге, назначение диакарба было излишним. На ситуацию с гипертензией он не влиял, зато вызвал серьезный побочный эффект — гипокалиемию.

Но некоторые врачи раз за разом делают такое назначение здоровым детям, которые имеют это незначительное отклонение желудочка и, например, просто плохо спят.

— Что еще, возможно, устарело из того, что часто делают неврологи и педиатры?

— Очень часто выбирается некорректная тактика по лечению и восстановлению после черепно-мозговой травмы. Дети с 5—6 месяцев начинают падать, и любой удар головой — травма. Но вопрос всегда в степени этой травмы. Я сталкиваюсь регулярно с тем, что после того, как ребенок упал и у него легкое сотрясение, от врачей идет рекомендация ограничить на недели всю физическую активность, смотреть телевизор нельзя, гулять нельзя, наклоняться нельзя. Все это некорректно.

Рекомендации ограничить движения опираются на статистику, что при получении повторной черепно-мозговой травмы в течение первого месяца после травматизации, повышается риск развития посттравматической болезни головного мозга. Такую динамику наблюдали у детей, которые занимаются травмоопасным спортом. Но это не значит, что после падения ребенка нужно зафиксировать и он не должен двигаться.

Про неинформативную диагностику

— В России часто назначают электроэнцефалографию (ЭЭГ). В каких случаях это обосновано?

— Да, ЭЭГ у нас назначают при любом поводе. Например, ребенку полтора-два года, он еще и не должен много говорить, но ему уже ставят задержку речевого развития и направляют на электроэнцефалографию. Или же ребенок в два-три года начинает говорить, заикаться (что распространено в этом возрасте, зачастую легко выражено и не требует лечения, это особенность запуска речи) — и снова следует направление на ЭЭГ.

Но протокол ЭЭГ, который делают в обычных поликлиниках, разработан только для того, чтобы понять, есть у ребенка эпилепсия или нет. Все.

Да, в нейрофизиологических лабораториях проводят исследования, когда при помощи ЭЭГ можно оценить активность разных зон мозга, как они соотносятся друг с другом, особенности при различных заболеваниях. Но там используют совершенно другое оборудование и там другие условия. Обычная же практика — 20-минутный ЭЭГ-мониторинг в обычном кабинете — не дает никакой информации про другие заболевания, кроме эпилепсии.

— А что насчет ультразвуковой допплерографии (УЗДГ)?

— Проблема с этим исследованием в том, что его назначают детям с задержкой развития и заиканием, которое вообще часто дебютирует в этом возрасте. Мировая практика доказала, что это исследование никакой информации не дает, и сейчас в России очень много гипердиагностики именно по результатам УЗДГ. Ставят нарушение венозного оттока, резистентность сосудов какую-то. Инсульт возникает, когда у человека был закрыт небольшой сосуд, и мы видим последствия — теряется движение в конечностях, нарушается чувствительность, теряется способность речи, это глобальные тяжелые изменения. А тут получается, что у детей якобы находят какие-то нарушения кровоснабжения в крупном сосуде на шее и объясняют им небольшую задержку речи. И на основании этого некорректного вывода назначают сосудистые препараты.

УЗДГ в детском возрасте — это исследование экстренной медицины: при травмах шеи, кровотечении, при резкой сильной боли в шее и голове, для исключения острого расслоения сосудов, но не более.

Про перинатальное поражение ЦНС

— Довольно нередкий пациент для педиатра — новорожденные, у которых еще в роддоме было установлено перинатальное поражение ЦНС. Какие есть особенности наблюдения педиатрами такого пациента?

— Настоящее перинатальное поражение ЦНС на самом деле не такое частое явление. Если бы было наоборот, это означало бы, что у нас беда с родовспоможением в России, а это не так. Но диагноз такой действительно часто ставят, и это гипердиагностика. В этом случае педиатру и неврологу сначала надо верифицировать, насколько адекватна была постановка такого диагноза.

Если ребенок был доношен, у него хорошая шкала Апгар (7 баллов и больше) и был выписан менее чем на пятые сутки из роддома, никакого ПП ЦНС быть не может. Было ли обвитие пуповины и какое, была ли преэклампсия или гипоксия — это не важно. ПП ЦНС в основном сопряжено с развитием других тяжелых состояний — синдром вялого ребенка, отсутствие нормального приема пищи у ребенка, часто возникновение аспирационного синдрома. Педиатр должен на эти критерии посмотреть и решить, насколько диагноз поставлен обоснованно.

С недоношенным ребенком сложнее. Если это тяжелая степень недоношенности, то педиатр в любом случае должен сразу направить такого пациента к неврологу на ведение, а у невролога в таком случае будет тактика «жди и наблюдай» — мы в динамике уже следим за развитием ребенка и только через какое-то время можем понять, есть ли признаки ПП ЦНС или нет. Четкие признаки ПП ЦНС — указания на результаты УЗИ головного мозга в ранний период (первый месяц жизни), где зафиксированы изменения по типу перивентрикулярной лейкомаляции (своеобразные изменения ткани головного мозга под воздействием гипоксии), кровоизлияния в желудочки мозга второй и большей степени, ретинопатия недоношенных. Косвенными признаками служат смерть второго близнеца в родах, некротический колит в ранние сроки, эндокринологические нарушения и т.д.

— Если ПП ЦНС все-таки подтвердилось, что делать с вакцинацией такого ребенка?

— С точки зрения неврологии здесь противопоказаний нет. Вообще противопоказанием для вакцинации или поводом к ее откладыванию с неврологической точки зрения служат всего несколько состояний.

Во-первых, когда мы подозреваем у ребенка заболевание неясной этиологии (не понимаем точный диагноз и причины). То есть, если мы видим ребенка со значимой задержкой моторного развития, понимаем, что что-то не то в центральной нервной системе, но пока не знаем, что именно, то до момента, пока мы это не выясним, вакцинацию откладываем. Но если мы знаем, что у ребенка было внутриутробное кровоизлияние в мозг, и в пять месяцев видим задержку развития, но пациент не находится в остром состоянии, вакцинация может быть проведена вовремя.

Еще один повод откладывать вакцинацию — если мы на этапе диагностики формы эпилепсии и ситуация пока не стабилизирована.

Еще одна причина — если неврологическое заболевание у ребенка продолжает давать клинические симптомы (например, заболевания, связанные с генетически обусловленной постепенной атрофией зон головного мозга, это лейкопатия, лейкодистрофия и т.д.)

Последняя причина — если ребенок перенес нейроинфекцию.

Если невролог не отмечает у ребенка что-либо из перечисленного, вакцинация может быть проведена. К сожалению, я регулярно в практике сталкиваюсь с огульными медотводами: недоношенность — не вакцинируем, пополз позже на месяц — не вакцинируем. Все это некорректно.

Про эпилепсию

— Как педиатру не пропустить ранние симптомы, которые могут указывать на эпилепсию, и вовремя направить к неврологу?

— В первую очередь педиатру нужно помнить, что существуют доброкачественные двигательные стереотипии у детей. Например, у новорожденных могут возникать приступы дрожи, резкие сгибания конечностей, когда дети едят или спят. Я очень рекомендую коллегам, которые не четко знают характерные для новорожденных такие симптомы, послушать лекции по теме, особенно полезно увидеть видеопримеры.

Иногда доброкачественные стереотипии путают с подозрением на эпилепсию. Но первое отличие эпилептического приступа в том, что он возникает независимо от положения тела. Во-вторых, доброкачественные движения исчезают, если ребенка резко отвлечь. Это первое, что должен уточнить педиатр у родителей, в идеале — попросить сделать несколько видео и проанализировать их на эти два момента.

А вообще при любых подозрениях на эпилепсию, особенно если педиатр сомневается, есть смысл сразу направить ребенка к неврологу, а тот может назначить ЭЭГ-мониторинг и закрыть этот вопрос. Кстати, даже если невролог уверен, что стереотипии доброкачественные, но родители напуганы и подозревают эпилепсию, ЭЭГ-мониторинг тоже надо провести — никаких побочных эффектов исследование не несет, а родителей успокоит.

— А как прививать ребенка с уже диагностированной эпилепсией?

— Это зависит от причины эпилепсии и ее формы. Когда форма установлена, лекарства назначены, ситуация взята под контроль, вакцинацию ребенка стоит возобновить.

Про ДЦП, ботулотоксин и массажи

— Вы специалист по ботулинотерапии, и особенно это актуально как раз для детей с ДЦП. Какие есть особенности применения этой методики у маленьких детей?

— За последние годы применять ботулотоксин в России стали намного шире, во многом благодаря тому, что Минздрав тоже работал в этом направлении. Я бы сказала, что в этой сфере мы идем в ногу с остальным миром.

Сейчас идут исследования по применению ботулотоксина для полуторагодовалых детей, но пока еще стоит вопрос о безопасности для этого возраста. Но два года — это уже разрешенный возраст, и пик использования ботулотоксина — с двух до 11 лет. Ребенок растет, и спастичность, высокий мышечный тонус, значимо выражены, ограничения движения выходят у детей с ДЦП на первый план, именно поэтому мы применяем ботулотоксин в этом возрасте на регулярной основе.

— А есть альтернатива ботулотоксину?

— Сопоставимой по эффекту и отсутствию побочных эффектов нет. У нас от мышечного тонуса есть либо таблетированные препараты (мидокалм, баклофен), либо оперативное вмешательство, либо ботулотоксин. Но, например, особенность лекарственных средств в том, что, хотя их можно назначать до двух лет (когда ботулотоксин еще не разрешен), они имеют системные побочные эффекты — вялость, сонливость, слабость. К тому же такие лекарства расслабляют все мышцы, поскольку действуют через центральную нервную систему, а ребенку с ДЦП не надо расслаблять все мышцы, только выборочно — те, в которых происходит спазм. Ботулотоксин имеет самый высокий профиль безопасности (класс А), и исследования показывают, что никакого вреда здоровью ребенка мы не наносим, даже применяя его длительное время.

Начинать терапию ботулотоксином детям с ДЦП, у которых появляется мышечный тонус, надо как можно быстрее с разрешенного возраста. Если спастичные мышцы находятся в таком состоянии долго, их рост начинает опаздывать за ростом костей, и начинается относительное укорочение мышц. Движение еще больше ограничивается, формируется фиксированная контрактура. На этом этапе может помочь только ортопедическая операция.

Я подчеркну, что никакие другие методики, которые до сих пор иногда применяют к этой проблеме — массажи, физиотерапия, иглоукалывание, эффективности не доказали.

— Детям с неврологическими диагнозами, не только с ДЦП, часто назначают лечебный массаж. Вы говорите, что при спастике это не имеет смысла, а в каких случаях это обосновано?

— С массажем сложная история. Когда массаж полезен? Это, например, ребенок, у которого хуже двигается рука после травмы, или перенесший инсульт, есть небольшая атрофия мышц или сухожилия не очень эластичные. В этих случаях массаж поможет. Он не влияет на тонус, но влияет на саму мышцу, улучшает ее качество, это доказано. Но это все точечные истории, при этом часто массаж назначают при показаниях, где он бесполезен. Если мы говорим, например, о ребенке, который развивается нормально, но в 6—7 месяцев еще не пополз, массаж, который часто в такой ситуации назначают, этот процесс не ускорит.