Алексей Старченко: СМО могут влиять на качество лечения и снижение смертности

Сопровождение по ОКС

— Почему вы пришли к выводу, что СМО могут повлиять на снижение смертности? Ведь они не участвует непосредственно в лечебном процессе.

— Все верно, СМО не лечат. Но, когда перед нами встал вопрос, как снизить смертность наших застрахованных клиентов, мы пришли к выводу, что есть другие факторы и, главное, механизмы, влияющие на летальность и на качество лечения. Ведь СМО осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи и информационное сопровождение пациентов. А это уже совсем немало.

Первый такой наш проект стартовал еще в 2018 году в Ростовской области и был посвящен сердечно-сосудистым заболеваниям. Предпосылкой для его разработки стал парадокс — активное внедрение инвазивной кардиологии приводит к снижению смертности, но летальность все равно остается высокой. То есть пациенту проведена высокотехнологичная операция, он выписывается, но через некоторое время все равно умирает.

Мы проанализировали мировые данные, цифры по субъектам РФ и пришли к выводу, что для такого положения вещей есть причины. Во-первых, это низкая доступность и своевременность медикаментозного лечения, которое получают пациенты, а именно — двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ). На тот момент она была малодоступна для пациентов в силу своей дороговизны, и многие не покупали нужные препараты. Во-вторых, психологические причины. Многие думают, что если стент установлен, то и нет проблем, ведь кровоснабжение восстановлено. Пациенты, как правило, не были в полном объеме информированы об осложнениях, которые возникают в послеоперационном периоде, а главное — об их высокой частоте.

Исходя из этого мы совместно с правительством региона и территориальным фондом ОМС разработали проект информированного сопровождение лиц, перенесших стентирование коронарных артерий по поводу острых коронарных событий (ОКС). Благодаря совместным усилиям страховой компании, амбулаторно-поликлинической медорганизации пациенты стали оперативно получать рецепты на бесплатные лекарственные препараты ДАТ. Для эффективного наблюдения за пациентами использовался отдельный тариф на оплату посещений диспансерного наблюдения. Также была разработана памятка, которую наши страховые представители вручали каждому выписанному из стационара пациенту, перенесшему стентирование артерий. Кроме того, с этапа выписки пациенты, включенные в проект, находились под контролем СМО: с ними подписывалось согласие на сопровождение, заблаговременно передавался выписной эпикриз лечащему врачу поликлиники по месту жительства с целью максимальной ранней постановки на диспансерный учет и выдачи рецептов на препараты бесплатной ДАТ, а также контролировалась постановка на диспансерный учет и качество диспансерного наблюдения. Осуществлялся контроль самого наблюдения, своевременность проведения консультаций у кардиохирурга, соблюдения сроков плановой госпитализации и плановой амбулаторной кардиологической помощи.

Проект показал впечатляющие результаты. Если до его реализации смертность среди лиц, перенесших стентирование, на первом году составляла 5%, а в течение пяти лет — 9%, то во время реализации проекта она снизилось соответственно в 7 раз за первый год (до 0,72%) и 5 раз (1,8%) в течение пяти лет. Описание проекта было доложено и получило высокую оценку главного внештатного кардиолога Минздрава России, акад. Сергея Бойцова и главного внештатного терапевта, акад. Оксаны Драпкиной.

Важно, что наши усилия также были реализованы в нормативно-правовом акте Минздрава РФ. Результаты проекта в 2019 году были дважды доложены Веронике Скворцовой, возглавлявшей тогда Минздрав. 9 января 2020 года был утвержден федеральный приказ МЗ РФ № 1н, расширивший доступность ДАТ для пациентов, перенесших ОКС и стентирование коронарных артерий. Согласно этому документу, все эти пациенты сегодня могут до одного года получать двойную антитромбоцитарную терапию бесплатно. Раньше же, согласно Постановлению Правительства РФ № 890, они могли рассчитывать на эту меру государственной поддержки только в течение 6 месяцев и лишь после перенесенного инфаркта миокарда, который составляет всего 40% от общего числа всех ОКС.

Несомненно, знания и ответственность пациентов за свое здоровье — это немаловажно, но, согласитесь, непосредственно качество лечения во многом определяют показатели летальности.

Поддержка мам и малышей

— Могут ли СМО влиять и на эти факторы?

— Да, конечно. И мы влияем на качество лечения, хотя непосредственно и не лечим. В частности, в Омской области реализуется проект, в основе которого как раз оперативный контроль качества оказания медицинской помощи и мониторинг за своевременным устранением выявленных недостатков. Он был начат в 2019 году по соглашению с региональным Минздравом и областным ТФОМС.

Мы использовали все возможные способы для снижения количества преждевременных родов. Это прямой путь к снижению перинатальной смертности и инвалидизации мам и их малышей. Клинические рекомендации Минздрава России «Преждевременные роды» ориентируют на статистику: такие роды являются причиной до 70% неонатальной смертности, до 36% младенческой смертности и до 25—50% отдаленных неврологических последствий у детей.

До реализации проекта в Омской области преждевременно рождались 5—7% детей. Попробовать изменить этот показатель было решено также путем улучшения диспансерного наблюдения беременных. Совместно с региональным Минздравом и территориальным фондом ОМС мы усилили экспертную работу с точки зрения выявления дефектов качества оказания медицинской помощи, которые приводят к преждевременным родам. Разработали «Карту дефектов акушерско-гинекологической помощи», маршрутную карту диспансерного наблюдения беременности. В этих документах указывались главные причины преждевременных родов (гестационный сахарный диабет, бессимптомная бактериурия и другие), а также регламентировались периодичность и состав диспансерного наблюдения и показания для углубленной диагностики и экстренной госпитализации.

В итоге мы обеспечили устранение дефектов оказания медпомощи в рамках диспансерного наблюдения. На основе медицинской документации проводилась экспертиза качества на полноту обследований при постановке на диспансерный учет, затем по каждой женщине из группы высокого риска — один раз в триместр. Заключения по итогам экспертиз направлялись в медицинскую организацию и содержали рекомендации по исправлению нарушений по каждой пациентке из группы высокого риска. Дефекты исправлялись до подачи счетов на оплату за медпомощь. Также мы обеспечили кураторство при госпитализации при возникновении угрозы преждевременных родов. Кроме того, сразу после постановки на диспансерный учет беременным оказывалось информационное сопровождение на всех этапах получения медицинской помощи в круглосуточном режиме, помощь в оперативном решении вопросов. Результатом проекта, по данным Минздрава Омской области, стало снижение числа преждевременных родов в два раза (до 2,6%).

Работа с онкопациентами

— С какими еще нозологиями вы работаете по снижению смертности?

— Это, конечно, онкологические заболевания. Как известно, злокачественные новообразования после болезней системы кровообращения являются главными причинами смертности. И хотя эффективность их лечения в последнее время растет, нерешенной проблемой остается низкая приверженность диспансерному наблюдению пациентов, закончивших лечение. Анализ счетов за онкологическую помощь 2021—2022 годов показал, что 45—70% таких пациентов не проходят профилактические обследования в полном объеме в течение первого года после завершенного лечения, а 30—40% из них даже единожды не посещают ЦАОП.

Одна из причин этого — психологическая, поскольку после тяжелого лечения больные хотят навсегда забыть о пережитом, считают себя здоровыми. В то же время прогрессирование заболеваний и метастазирование ранее радикально удаленных опухолей возникают в 15—45% случаев. Например, рецидив рака молочной железы в течение первых двух лет происходит у 30% пациентов. И при несвоевременном выявлении рецидивов, и, следовательно, позднем начале химио-, иммуно- и таргетной терапии существенно снижается целевой показатель пятилетней выживаемости.

Но не только психология оказывает негативное влияние. Проведенный нами анализ выявил несовершенство клинических рекомендаций в части требований к диспансерному наблюдению. Ведь на сегодня основанием для проведения пациенту рутинного лабораторного и/или инструментального обследования (рентгенологического, УЗИ, радиоизотопного, а также определения опухолевых маркеров) являются только жалобы и симптомы, подозрительные в отношении прогрессирования болезни. Но страх выявить рецидив у «излеченного» пациента не должен мешать максимально раннему выявлению прогрессирования заболевания, поскольку именно на раннем этапе эффективность лечения наиболее высока.

Целью нашего проекта стало совершенствование диспансерного наблюдения и повышение приверженности ему у пациентов. Каждый пациент, который включен в нашу программу, находится в течение года на углубленном наблюдении, которое позволяет вовремя выявлять рецидивы и обеспечивать своевременное лечение. Региональные органы власти управления здравоохранением разработали специальные тарифы для проведения всех необходимых обследований. Кроме того, всех пациентов с 1—2-й стадией ЗНО после получения информации о проведенной медицинской помощи наша СМО берет на учет и оказывает индивидуальное информационное сопровождение: информирует о необходимости посещения врачей и объеме положенной медпомощи при диспансерном наблюдении, контролирует визиты, уточняет даты, время посещений.

Когда пациент заранее осведомлен о том, какие ему предстоят процедуры, это позволяет психологически подготовиться, формирует приверженность лечению и соблюдению врачебных рекомендаций. Задача наших страховых представителей — не только убедить пациентов, что диспансерное наблюдение необходимо, но и сделать его максимально для них комфортным, предоставить исчерпывающий объем информации. Для эффективной работы с онкопациентами страховые представители проходят дополнительное обучение по вопросам онкопсихологии.

Результаты этого пилотного проекта также оказались позитивными: за год, прошедший с августа-2023, были выявлены скрытые рецидивы у 10% пациентов, считавших себя здоровыми. Все они в максимально ранние сроки были направлены на повторное лечение. На основании этого проекта было предложено включить представителей СМО и территориальных фондов ОМС в работу Научного методического совета Минздрава России с целью своевременной ликвидации противоречий и неопределенностей в клинических рекомендациях, ведь наши врачи-эксперты осуществляют контроль над их исполнением, мы видим их несовершенство и можем дать более четкие и выверенные формулировки.

Еще одно важное предложение для защиты права пациентов на бесплатные консультации и госпитализации в федеральные медорганизации и медорганизации соседних субъектов — предоставление страховым медицинским организациям права восстанавливать нарушенные права пациента на консультации и госпитализации в случае отказа ему в выдаче направления врачами. Страховая компания проводит по жалобе пациента на отказ в выдаче направления экспертизу независимым врачом и должна по результатам экспертизы иметь право выдать такое направление на консультацию и госпитализацию. Это будет действенной мерой на пути восстановления нарушенных прав.

Как видите, представленные проекты — яркое доказательство того, как, объединив усилия всех участников системы ОМС, можно решать масштабные задачи и когда из маленьких локальных пилотов рождаются большие и нужные федеральные законы.