Умеренные когнитивные расстройства: актуальные подходы к лечению

Привычный в русскоязычной литературе термин «умеренное когнитивное расстройство» (Mild cognitive impairment, УКР) был предложен в 1988 году и обычно используется для обозначения промежуточного периода между нормальным когнитивным статусом и легкой деменцией. УКР — не результат нормального старения, это патологическое состояние, которое обнаруживается примерно у 10—20% людей старше 65 лет [3], скорость его прогрессирования до деменции составляет примерно 8—15% в год [4].

В современном пересмотре МКБ-11 для данного состояния предлагается термин легкое или малое нейрокогнитивное расстройство, который определяет «субъективное переживание снижения когнитивного функционирования по сравнению с предшествующим уровнем, сопровождающееся объективными признаками нарушения работоспособности в одной или нескольких когнитивных сферах относительно ожидаемого уровня с учетом возраста человека и общего уровня интеллектуального функционирования; при этом расстройство не является достаточно тяжелым, чтобы существенно затруднять самостоятельное выполнение человеком повседневных дел». Таким образом, УКР характеризуется снижением одной или нескольких когнитивных функций (памяти, внимания, речи, гнозиса, праксиса, исполнительных функций, социального узнавания), которое не достаточно серьезно, чтобы препятствовать самостоятельности человека в повседневной жизни [5], чем отличается от большого когнитивного расстройства или деменции. Однако, хотя люди с УКР могут самостоятельно справляться с большинством повседневных задач, качество их жизни может значительно ухудшаться [6]. Поэтому крайне важно понимать причины когнитивных изменений, происходящих у человека, и своевременно осуществлять вмешательства, которые могут улучшить когнитивные функции и повседневную жизнь.

Причины когнитивного снижения: органические и функциональные нарушения

УКР — полиэтиологический синдром (рис. 1), насчитывающий более 100 причин, которые можно условно подразделить на две группы, принципиально разные по патогенезу, прогнозу и тактике терапии [7]:

• органические, обусловленные заболеванием или повреждением головного мозга; это нейродегенерации, церебро-васкулярные и другие не дегенеративные болезни ЦНС, системные заболевания, травмы и пр.;
• функциональные, связанные не со структурным повреждением, а с нарушением его функционирования (аффективные расстройства, шизофрения, диссоциативные расстройства, другие психические заболевания).

Рис. 1. Причины когнитивных расстройств [7]

Несмотря на то, что большая часть когнитивных расстройств приходится на нейродегенеративные заболевания (прежде всего болезнь Альцгеймера, составляющую более половины случаев деменции), среди причин их развития, особенно на додементной стадии, немало обратимых состояний. Их своевременная терапия может привести к остановке когнитивного снижения и даже нормализации когнитивного статуса. Обратимые когнитивные расстройства чаще всего обусловлены соматическими заболеваниями (печеночная, уремическая энцефалопатия, эндокринная патология, дефицитарные состояния, алкоголизм, инфекции и пр.). Необходимо учитывать, что сосудистые факторы риска (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет) провоцируют развитие когнитивных расстройств не только сосудистого, но и нейродегенеративного характера. Пациенты с перечисленными заболеваниями чаще всего наблюдаются врачом-терапевтом, перед которым стоит задача своевременной диагностики и профилактики развития необратимых повреждений головного мозга [8].

Наконец, функциональные когнитивные расстройства также во многих случаях можно отнести к обратимым. Эта группа включает людей как пожилого, так и молодого возраста и достаточно велика: обследование пациентов, посещающих специализированные «клиники памяти» с подозрением на деменцию, показало, что у 24% наблюдаются функциональные когнитивные симптомы, а не деменция [7]. Они требуют совершенно иной терапии и обычно имеют гораздо лучший прогноз на излечение, чем органические когнитивные нарушения, при условии правильной диагностики и терапии [9].

Общие принципы ведения пациентов с УКР

Терапия когнитивных нарушений зависит от степени их выраженности и этиологии. Подходы к улучшению когнитивных функций непременно должны включать [10]:

• коррекцию сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистых (прежде всего артериальной гипертензии), эндокринных (сахарного диабета и пр.), аффективных (депрессии, тревоги), психических и др.;
• по возможности отмену препаратов с потенциально негативным действием на когнитивные функции (препаратов с холинолитическими свойствами); для оценки риска такой терапии можно использовать Шкалу когнитивной антихолинергической нагрузки [11];
• борьбу с полипрагмазией, которая сама по себе ассоциирована с риском возникновения когнитивных расстройств;
• подбор нелекарственных методов профилактики и терапии, включающих физическую активность, когнитивный тренинг, корректную диету, психотерапию, физиотерапию и пр.;
• фармакотерапию, соответствующую степени выраженности когнитивных расстройств и учитывающую сопутствующую патологию.

Терапевтические вмешательства, начатые на стадии преддементных когнитивных расстройств, отличаются от лечения деменции и имеют лучший прогноз, поэтому диагностика когнитивного снижения и меры по предотвращению его развития должны предприниматься как можно раньше. 

Фармакотерапия УКР: возможности и ограничения доказательной базы

Акцент при лечении недементных когнитивных расстройств предлагается делать на коррекции модифицируемых факторов риска, а также немедикаментозных методах, таких как здоровое питание, физическая и умственная активность, другие рекомендации по здоровому образу жизни. Многочисленные клинические испытания, посвященные лекарственной терапии УКР, пока не продемонстрировали однозначной эффективности в плане замедления их прогрессирования до деменции. Тогда как при когнитивных расстройствах, достигающих степени деменции, рекомендуется применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы (галантамина, донепезила, ривастигмина) и селективного блокатора NMDA-рецепторов мемантина, оказывающих значительный симптоматический эффект при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Для терапии УКР эффективность этих групп препаратов не доказана, рутинное назначение не рекомендуется, и целесообразность применения обсуждается в каждом отдельно взятом случае [10].

Сегодня ведутся активные исследования по разработке таргетного воздействия на конкретные звенья патогенеза заболеваний, приводящих к УКР. Наибольшие научные успехи достигнуты в исследованиях ранней болезни Альцгеймера [12], которые проводятся по направлениям холинергической и нейропротекторной терапии, влиянию на амилоидогенез, активной и пассивной иммунотерапии (Gantenerumab, Aducanumab и др.).

В клинической практике для терапии УКР широко используются так называемые ноотропные препараты (нейрометаболические стимуляторы). Это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность (когнитивные функции), а также повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям — гипоксии, травмам, интоксикациям. Общепринятой классификации ноотропов не существует, это средства различных групп, объединенные двумя главными эффектами — улучшение когнитивных функций и предполагаемый нейропротекторный эффект. Выделяют группу «истинных» ноотропных препаратов, основным, а иногда и единственным эффектом которых служит способность улучшать мнестические функции (например пирацентам, деанол, меклофеноксат, пиритинол), и группу ноотропных препаратов смешанного действия («нейропротекторы»), мнестический эффект у которых дополняется, а иногда и перекрывается другой, не менее значимой активностью, включающей противогипоксический, анксиолитический, седативный, противосудорожный, миорелаксантный и другие эффекты.

Ноотропный эффект препарата может быть обусловлен как первичным непосредственным воздействием на нервную клетку, так и вторичным, обусловленным улучшением мозгового кровотока и микроциркуляции, антиагрегантным и антигипоксическим действием. Основными механизмами действия ноотропных средств считаются влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной клетке и взаимодействие с нейромедиаторными системами мозга (рис. 2) [13].

Рис. 2. Основные механизмы действия ноотропных средств

Первоначально ноотропы использовались в основном при лечении нарушений функций головного мозга у пожилых пациентов с органической патологией мозга. Сегодня их широко применяют в разных областях медицины, в том числе в гериатрической, акушерской и педиатрической практике, неврологии, психиатрии и наркологии [14]. Спектр их применения постепенно расширяется. Некоторые положительные клинические результаты при терапии УКР имеются у таких препаратов, как Гинко Билоба, Церебролизин, Цитиколин, Этилметилгидроксипиридинасукцинат. Применяют и многие другие сосудистые, метаболические и нейротрофические лекарственные средства, однако доказательная база относительно применения ноотропных препаратов для терапии УКР недостаточна для однозначной оценки их эффективности [10].

Литертатура
1.    Rao D., Luo X., Tang M. et al. Prevalence of mild cognitive impairment and its subtypes in community-dwelling residents aged 65 years or older in Guangzhou, China. Arch Gerontol Geriatr. 2018; 75:70–75.
2.    Levine M.E., Harrati A., Crimmins E.M. Predictors and implications of accelerated cognitive aging. Biodemography Soc. Biol. 2018; 64:83–101.
3.    Chehrehnegar N., Nejati V., Shati M. et al. Early detection of cognitive disturbances in mild cognitive impairment: a systematic review of observational studies. Psychogeriatrics. 2020;20:212-228.
4.    Petersen R.C. Mild Cognitive Impairment. Continuum (Minneap Minn). 2016; 22: 404-418.
5.    Bampa G., Tsolaki M., Moraitou D. et al. Metacognitive Differences in Amnestic Mild Cognitive Impairment and Healthy Cognition: A Cross-Sectional Study Employing Online Measures. J. Intell. 2023;11(9):184. 
6.    Stites S.D., Harkins K., Rubright J.D. et al. Relationships Between Cognitive Complaints and Quality of Life in Older Adults With Mild Cognitive Impairment, Mild Alzheimer Disease Dementia, and Normal Cognition. Alzheimer Disease & Associated Disorders. 2018;32:276–83. 
7.    McWhirter L., Ritchie C., Stone J. et al. Functional cognitive disorders: a systematic review. Lancet Psychiatry. 2019;7(2):191-207. 
8.    Пилипович А.А., Воробьева О.В. Умеренные когнитивные расстройства: современные аспекты диагностики и терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(11):124–130.
9.    Steinruecke M., Mason I., Keen M. et al. Pain and functional neurological disorder: a systematic review and meta-analysis. J. Neurol. Neurosurg Psychiatry. 2024;95(9):874-885.
10.    Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста .pdf (minzdrav.gov.ru) 2020 https://psyrus.ru/med_psy/klinicheskie-rekomendatsii/kognitivnie_rasstroistva_pogilie_1204202.pdf.
11.    Шишкова В.Н. Когнитивные расстройства у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в терапевтической практике: алгоритмы диагностики и ведения. Медицинский совет. 2022;16(23):33–40.
12.    Zhang Y., Chen H., Li R., et al. Amyloid β-based therapy for Alzheimer's disease: challenges, successes and future. Signal Transduct. Target Ther. 2023; 8(1): 248.
13.    Воронина Т.А., Серединин С.Б. Ноотропные препараты, достижение и новые проблемы. Эксп. и клиническая фармакология. 1998, т. 61 № 4.
14.    Шабанов П.Д.  Истоки и предпосылки создания концепции ноотропов. Нейрохимия. 2023; 40(2): 101–107.