Смена ГПП-1 агонистов: руководство для врачей первичного звена

Причиной может быть страховое покрытие, сохраняющиеся побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, недостаточный ответ на лечение или необходимость лучшего контроля уровня глюкозы в крови или снижения массы тела. Независимо от причины, смена препарата — это не просто замена одного рецепта на другой. Она требует планирования с учётом периода полувыведения, истории дозирования, побочных эффектов и риска колебаний уровня глюкозы в крови.

В последних рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association) по стандартам оказания медицинской помощи при избыточной массе тела и ожирении также подчёркивается важность личностно-ориентированного подхода, включающего доступность, переносимость, побочные эффекты и предпочтения пациента.

Логистика смены препарата

Когда необходима смена препарата, цель состоит в том, чтобы сделать переход плавным, без излишней спешки. Поскольку многие из этих препаратов имеют длительный период полувыведения, интервал без приема лекарств, как правило, не требуется. В большинстве случаев прием нового препарата можно начать тогда, когда должна была быть принята следующая доза предыдущего средства. Это помогает избежать перерыва в лечении и одновременно снижает риск наложения эффектов. Практическое руководство по смене препаратов, опубликованное в журнале Clinical Diabetes, поддерживает такое поэтапное планирование для агонистов рецепторов ГПП-1.

Ключевые положения статьи

• Смена препаратов ГПП-1/двойных инкретинов требует планирования: период полувыведения, история дозирования, переносимость, гликемический риск.
• Период отмывки обычно не требуется; начинайте прием нового препарата во время следующей запланированной дозы.
• Титруйте дозу индивидуально; предшествующая переносимость определяет более быстрое или медленное повторное повышение дозы.
• После перерыва >2-3 недель возобновляйте прием с более низкой дозы; избегайте прямой эквивалентности доз.
• Тщательно контролируйте уровень глюкозы в течение 4 недель после смены препарата; корректируйте дозу инсулина/препаратов сульфонилмочевины для предотвращения гипогликемии.

«Поскольку все эти препараты применяются один раз в неделю или ежедневно и имеют длительный период полувыведения, при смене класса период отмывки не требуется — начинайте прием нового препарата тогда, когда должна была быть принята следующая доза старого», — отметил Хани Суда, MD, PhD, доцент кафедры медицины в WashU Medicine в Сент-Луисе, специалист по контролю веса и лечению ожирения.

Сроки также имеют значение. Наложение терапии или продолжение приема малоэффективных дополнительных препаратов, таких как ингибиторы ДПП-4, может увеличить количество побочных эффектов и затраты без дополнительных преимуществ. Цель состоит в том, чтобы продолжать лечение без дублирования терапии.

Индивидуализация стратегий титрования

Распространенной ошибкой является одинаковый подход к любой смене препарата. Хотя может возникнуть соблазн быстро перевести пациентов на самую высокую одобренную дозу, титрование должно отражать предшествующий опыт применения, клинический ответ и переносимость. По словам доктора Суды, пациенты, которые «легко перенесли первое титрование, обычно хорошо переносят более быстрое повторное повышение дозы», в то время как тем, кто изначально испытывал трудности, часто требуется более медленный подход. В практическом руководстве 2024 года, опубликованном в журнале World Journal of Diabetes, также отмечается, что выбор, титрование и смена агонистов рецепторов ГПП-1 и двойных агонистов рецепторов ГИП/ГПП-1 могут быть сложными в повседневной практике.

«Препараты для лечения ожирения следует назначать в низкой дозе и постепенно титровать в сторону увеличения по мере необходимости, основываясь на переносимости и клиническом ответе», — добавила Марси Лауденслагер (Marci Laudenslager), MD, MHS, DABOM, доцент кафедры медицины Медицинской школы Университета Джонса Хопкинса (Johns Hopkins University School of Medicine) и врач-специалист по лечению ожирения в Программе здорового питания, активности и веса Джонса Хопкинса (Johns Hopkins Healthful Eating, Activity & Weight Program) в Балтиморе.

Распространенные ошибки при смене терапии

Подбор дозы — это часто тот этап, на котором смена препарата вызывает трудности, поскольку препараты ГПП-1 не имеют четкого соответствия. Отношение к дозам как к взаимозаменяемым может усугубить побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, а после перерыва в лечении пациентам может потребоваться возобновить прием с более низкой дозы и постепенно ее повышать. Консенсус экспертов в журнале International Journal of Clinical Practice рекомендует индивидуализировать смену препаратов с учетом предыдущей дозы, продолжительности приема, переносимости и индивидуальных особенностей пациента.

«Если пациент не принимал препарат ГПП-1 более 2-3 недель, необходимо провести повторное титрование дозы, поскольку начало приема эквивалентной дозы может вызвать непереносимость со стороны ЖКТ [желудочно-кишечного тракта]», — отметила Сьюзан Спратт, MD, профессор медицины, а также профессор семейной медицины и общественного здравоохранения в Медицинской школе Университета Дьюка (Duke University School of Medicine) в Дареме, Северная Каролина.

Упреждающее консультирование имеет важное значение при смене препаратов. Пациенты должны знать, что тошнота, запор или изменения аппетита могут временно возобновиться после смены препарата, даже если предыдущее средство переносилось хорошо. По словам экспертов, четкие рекомендации могут предотвратить ситуации, когда пациенты принимают ожидаемые побочные эффекты за неэффективность лечения и преждевременно прекращают терапию.

Ведение сахарного диабета и гликемический риск

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа смена препарата требует особого внимания. Более сильный препарат или препарат в другой дозировке может быстро снизить уровень глюкозы, особенно если в схему лечения также входят инсулин или препараты сульфонилмочевины. Гипогликемию следует предвидеть до того, как она станет проблемой.

«Попросите пациентов чаще проверять уровень глюкозы — ежедневно или чаще — по крайней мере, в течение первых 4 недель после смены препарата и после каждого увеличения дозы», — сказал доктор Суда.

Врачи первичного звена также должны иметь план по снижению или временной отмене доз инсулина или препаратов сульфонилмочевины по мере того, как новый препарат ГПП-1 начинает действовать. Непрерывный мониторинг уровня глюкозы может быть особенно полезен, поскольку он показывает ежедневные колебания уровня глюкозы, которые не может отразить уровень HbA1c, согласно данным Американской диабетической ассоциации. «Уровень HbA1c не дает полной картины», — отметила доктор Спратт, добавив, что у пациентов может наблюдаться нераспознанная гипогликемия или состояния, близкие к гипогликемии, особенно в ночное время. В совокупности эти шаги могут способствовать более безопасному и контролируемому повышению дозы.

Консультирование пациентов и купирование симптомов

Доктор Лауденслагер подчеркнула, что в этот период важно последующее наблюдение. «Надлежащее консультирование и тщательное наблюдение необходимы при смене фармакотерапии любого хронического заболевания, и то же самое относится к фармакотерапии ожирения, — сказала она. — Пациентов следует осмотреть в течение месяца для оценки безопасности, переносимости и эффективности».

«Во время смены терапии лучше ставить цель стабилизации веса, а не его снижения», — продолжила доктор Лауденслагер.

Смена препаратов у пациентов группы высокого риска

Некоторые переходы требуют особой осторожности. К пожилым пациентам, которым может потребоваться более пристальное внимание, относятся лица с панкреатитом или заболеваниями желчного пузыря в анамнезе, сложными схемами приема препаратов или возрастной старческой астенией. Смена препарата не должна быть автоматической. Это возможность пересмотреть весь план лечения и убедиться, что препарат по-прежнему соответствует более широким потребностям пациента в отношении здоровья. У пожилых людей это также может означать более тщательный мониторинг на предмет обезвоживания, снижения потребления пищи и потери мышечной или костной массы.

Для врачей первичного звена переход на другие препараты ГПП-1 должен быть продуманным, индивидуализированным и тщательно контролируемым. Доктор Суда отметил, что решение сводится к тому, «почему происходит смена препарата, какой опыт применения инкретинов уже есть у пациента и как он переносил предыдущий препарат». Уделяя этим факторам первостепенное внимание, врачи смогут выбрать более безопасную начальную дозу, предвидеть побочные эффекты и сохранить эффективное лечение пациентов.