Обновлены диагностические критерии острого тяжелого язвенного колита

«Данный консенсус предлагает новые диагностические критерии ОТЯК в современную эру терапии, которые могут применяться к пациентам, уже получающим амбулаторное лечение», — сообщают авторы критериев, опубликованных в журнале Clinical Gastroenterology and Hepatology.

«Эти критерии включают дополнительные клинические и лабораторные параметры для валидации в проспективных исследованиях», — добавили они.

ОТЯК — воспалительное заболевание толстой и прямой кишки, которое может представлять собой неотложное состояние, часто приводящее к госпитализации и необходимости колэктомии, а также потенциально к летальному исходу.

Своевременная диагностика может иметь решающее значение для назначения соответствующего лечения и исключения таких проблем, как кишечные инфекции. Однако современные диагностические методы, широко используемые в клинической практике, в значительной степени основаны на критериях Трулава и Виттса (Truelove and Witts), несмотря на то, что они были разработаны в 1955 году и, как было показано в последние годы, обладают низкой диагностической точностью.

Применение кортикостероидов и другие факторы

Среди наиболее заметных изменений в подходах к лечению, которые требуют учета в критериях, — стандартное применение кортикостероидов при ОТЯК.

«Амбулаторный прием кортикостероидов и инновационная терапия могут сглаживать клинические признаки, симптомы и лабораторные показатели до уровня ниже пороговых значений, указанных в критериях Трулава и Виттса, тогда как многие из этих пациентов в противном случае соответствовали бы критериям при отсутствии воздействия кортикостероидов», — отметили авторы.

Кроме того, обновленные критерии необходимы для учета лабораторных показателей тяжести заболевания, таких биомаркеров, как С-реактивный белок (СРБ), а также рентгенологических или эндоскопических данных.

Для обновления критериев была сформирована экспертная группа по методу Дельфи, состоящая из гастроэнтерологов Европы, Северной Америки и Азиатско-Тихоокеанского региона, представляющих Рабочую группу по усовершенствованной системе оценки и исследованиям для диагностики ОТЯК (Refined Evaluation Framework and INvEstigations for Diagnostics in ASUC Working Group).

Основные большие и малые критерии

В целом, для пациентов, уже получающих амбулаторное лечение, группа достигла консенсуса о том, что диагноз может основываться на любых двух из трех больших критериев в сочетании как минимум с двумя малыми критериями. Для пациентов, получающих высокие дозы кортикостероидов, были предложены модифицированные критерии.

Три ключевых больших критерия включают: уровень СРБ как минимум в два раза выше верхней границы нормы (ВГН); шесть или более дефекаций за 24 часа; и 50% или более дефекаций с видимой кровью за 24 часа.

Два малых критерия подразумевают наличие как минимум двух из следующих признаков: низкий уровень альбумина, учащенное сердцебиение, ночные дефекации, низкий уровень гемоглобина, повышенная температура тела или повышенное количество лейкоцитов у пациентов, получающих инновационную терапию/кортикостероиды.

Важно отметить, что пациенты, принимающие высокие дозы кортикостероидов, представляют собой подгруппу, для которой требуются иные пороговые значения. К ним относятся уровень СРБ как минимум 1 x ВГН и наличие 33% или более дефекаций с видимой кровью за 24 часа.

Рабочая группа также пришла к согласию, что диагноз ОТЯК должен подтверждаться эндоскопически и, что важно, исключать наличие цитомегаловирусной инфекции.

Кроме того, для исключения токсического мегаколона следует использовать рентгенологические методы.

Важные исключения

Хотя скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и фекальный кальпротектин (ФК) являются биомаркерами, которые, как сообщается, играют роль в диагностике ОТЯК, оба они были признаны бесполезными, поскольку экспресс-тестирование на ФК не получило широкого распространения в клинической практике, а СРБ считается «более простым для измерения в клинических условиях, чем СОЭ, и [возможно, обладает] более высокой специфичностью», — заключила экспертная группа.

И хотя было достигнуто согласие относительно важности эндоскопии для подтверждения диагноза ОТЯК, консенсус по конкретным эндоскопическим признакам, подтверждающим диагноз, достигнут не был.

Экспертная группа также согласилась с тем, что эндоскопическая шкала Мейо (Mayo Endoscopic Score) является наиболее часто используемой системой оценки в клинической практике, превосходя эндоскопический индекс тяжести язвенного колита (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity); однако ни одна из этих шкал не считается в достаточной степени валидированной для диагностики ОТЯК.

Примечательно, что «исследования показывают, что пациенты с острым тяжелым язвенным колитом могут оставаться в пределах 3 баллов по шкале Мейо, несмотря на ответ на терапию, что иллюстрирует широкий спектр эндоскопической тяжести, включенный в эту категорию», — пояснили они, при этом консенсус относительно необходимости новой системы оценки отсутствует.

Другие оговорки

Экспертная группа отметила, что, поскольку ОТЯК в некоторых случаях представляет собой неотложное состояние, оценка некоторых лабораторных показателей, таких как СРБ, не всегда возможна или может отсрочить необходимые вмешательства.

«В таких обстоятельствах решение о госпитализации пациента с подозрением на острый тяжелый язвенный колит должно приниматься на основе клинического суждения, чтобы избежать отсрочки срочного лечения», — пояснили они.

А для пациентов, получающих высокие дозы кортикостероидов, наличие только первых трех больших критериев считается приемлемым для постановки диагноза ОТЯК, при этом экспертная группа согласилась, что «пороговые значения СРБ и крови в кале в этой популяции будут ниже, чем для других групп пациентов, и по сравнению с критериями Трулава и Виттса, что дополнительно подтверждает, что эти критерии могут быть слишком строгими для использования в данной популяции».

Экспертная группа также отметила, что, поскольку примерно у трети нелеченых пациентов ОТЯК является первым проявлением язвенного колита, что представляет собой более сложную диагностическую задачу, диагностическое обследование при ОТЯК может потребовать большей тщательности с особым вниманием к исключению других диагнозов и эндоскопическим данным.

Рабочая группа пришла к выводу, что она «признает значительные трудности в диагностике острого тяжелого язвенного колита, включая сохраняющуюся неопределенность в отношении оптимального подхода к диагностике острого тяжелого язвенного колита у нелеченых пациентов».

Они добавили, что «необходимы дальнейшие исследования с участием нелеченых пациентов, а также для валидации областей консенсуса, полученных в этом исследовании по методу Дельфи, в реальной клинической практике».

Комментируя отчет, Каспер Стинхолдт (Casper Steenholdt), доктор медицины, доктор философии, клинический профессор и главный врач отделения медицинской гастроэнтерологии Университетской больницы Оденсе (Odense University Hospital) в Оденсе, Дания, сказал, что критерии справедливо решают ключевые проблемы, с важной оговоркой о необходимости внешней валидации.

«Многие пациенты, поступающие сегодня, уже получали кортикостероиды или инновационную терапию, что может сглаживать системные проявления», — сообщил Стинхолдт в интервью Medscape Medical News. «Поэтому предложенные критерии добавляют клинически значимые аспекты», — сказал он.

Однако, вторя замечанию авторов о необходимости валидации, он согласился с тем, что «консенсус — это не то же самое, что диагностическая валидация. Их чувствительность, специфичность, прогностическая ценность и клинические последствия еще не были установлены проспективно».

Наблюдались аналогичные исходы

В своем собственном исследовании Стинхолдт и его коллеги представили данные о когорте из 109 пациентов, госпитализированных с ОТЯК.

Они обнаружили, что из числа пациентов 73% соответствовали критериям Трулава и Виттса, а 27% — нет, однако течение заболевания и исходы были схожими в обеих группах, включая выживаемость без колэктомии и прогностические индексы.

«Несмотря на более низкий уровень СРБ и менее выраженную анемию и гипоальбуминемию при поступлении, у этих пациентов частота применения терапии спасения, колэктомии, повторной госпитализации и последующего назначения ингибиторов ФНО статистически не отличалась от таковой у пациентов, соответствующих традиционным критериям», — пояснил Стинхолдт, отметив, что аналогичные результаты наблюдались в независимой валидационной когорте.

«Эти результаты подтверждают необходимость расширения или уточнения определения, но наше исследование не установило, как именно следует переопределить острый тяжелый язвенный колит», — сказал он.

Клинические рекомендации?

Обновленные клинические рекомендации по язвенному колиту Американской коллегии гастроэнтерологов (American College of Gastroenterology), опубликованные в 2025 году, а также рекомендации других организаций, учитывают более поздние достижения, но они также не имеют полной валидации, отметил Стинхолдт.

«Обновленные клинические рекомендации по ведению пациентов не обязательно предоставляют проспективно валидированную замену диагностическим границам, установленным Трулавом и Виттсом», — пояснил Стинхолдт.

«Традиционные критерии по-прежнему широко используются для определения острого тяжелого язвенного колита, особенно в клинических исследованиях и алгоритмах лечения».

Предложенные критерии требуют проспективной валидации в отношении клинически значимых исходов, включая потребность в терапии спасения, колэктомию и осложнения, отметил Стинхолдт.

Кроме того, «не было достигнуто консенсуса относительно окончательной диагностической комбинации для нелеченых пациентов, [и] не были установлены количественные пороговые значения для нескольких малых критериев, в то время как конкретный эндоскопический порог не был согласован».

«Эти особенности могут оставить значительное пространство для вариаций при внедрении».

Однако до тех пор Стинхолдт настоятельно рекомендовал, чтобы «клиницисты не отказывали пациенту с тяжелым обострением язвенного колита в госпитализации, тщательном мониторинге или своевременной эскалации терапии только потому, что пациент не соответствует каждому компоненту определения Трулава и Виттса 1955 года».