NLA: ведение пациентов с семейной гиперхолестеринемией

Липидологи из NLA представили экспертный клинический консенсус по диагностике и лечению семейной гиперхолестеринемии. Последний раз рекомендации обновлялись в 2011 году. Документ опубликован в Journal of Clinical Lipidology.

Определение

Семейная гиперхолестеринемия — наследственное заболевание, связанное с нарушением выведения липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) из кровеносного русла из-за врожденных дефектов рецепторов ЛПНП или связанных с ними белков. Уровень ЛПНП у таких пациентов остается повышенным в течение всей жизни, что при отсутствии лечения ведет к очень высокому риску раннего развития атеросклеротических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Распространенность гетерозиготной формы заболевания составляет 1:311 (0,32%), а гомозиготной — 1:300 000. Заболевание наследуется по аутосомному типу с неполным доминированием.

Диагностика

В руководствах по семейной гиперхолестеринемии приводятся следующие пороговые значения уровня ЛПНП для диагностики заболевания:

• для взрослых: ≥4,92 ммоль/л;
• для детей от 5 лет и старше: ≥4,14 ммоль/л;
• для людей с наличием в семейном анамнезе раннего дебюта атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания или повышенным уровнем холестерина ЛПНП у одного родителя: ≥3,37 ммоль/л.

У некоторых носителей патогенных/вероятно, патогенных вариантов гена уровень холестерина ЛПНП может быть ниже этих значений. И, наоборот, только у 5—6% взрослых с изолированным повышением уровня холестерина ЛПНП >4,92 ммоль/л имеется семейная гиперхолестеринемия. Поэтому для диагностики авторы рекомендуют опираться не только на пороговые значения.

Обследование при подозрении на семейную гиперхолестеринемию:

• тщательный сбор анамнеза: срок дебюта гиперхолестеринемии, возможные вторичные причины, семейный и социальный анамнез;
• физикальный осмотр для выявления роговичной дуги, сухожильных ксантом и ксантелазм век;
• лабораторное исследование: липидный профиль, уровень липопротеина(а), печеночные пробы, исследование функции щитовидной железы, определение белка в моче.

 Диагностика гомозиготной семейной гиперхолестеринемии

Диагностика гомозиготной формы заболевания проводится независимо от основных алгоритмов для выявления семейной гиперхолестеринемии. Для постановки такого диагноза достаточно уровня холестерина ЛПНП >10,36 ммоль/л, выявления ксантом в детском возрасте (как правило, до 10 лет) и/или выявления у обоих родителей характерного для гетерозиготной формы уровня холестерина ЛПНП, при отсутствии вторичных причин.

Дифференциальная диагностика

При работе с пациентами с повышенным уровнем холестерина ЛПНП, особенно при уровне ≥4,92 ммоль/л, обязательно исключают вторичные причины гиперлипидемии, которые могут встречаться в 20—30% случаев. Среди наиболее распространенных причин — диеты с высоким содержанием насыщенных жиров и низким содержанием углеводов (например, кетодиета, карнивор-диета), нефротический синдром, гипотиреоз, холестаз и различные медикаменты (например, циклоспорин), менопауза.

Генетическое обследование

Генетическое тестирование, ранее считавшееся «золотым стандартом» обследования, для постановки диагноза семейной гиперхолестеринемии необязательно. Чувствительность этого метода составляет всего 60%. Генетическое исследование стоит использовать для дополнения клинического диагноза и каскадного скрининга.

При обнаружении при генетическом исследовании у пациента результатов, подтверждающих семейную гиперхолестеринемию, необходимо генетическое тестирование всех родственников первой степени родства, независимо от их фенотипа. При планировании пациентом/пациенткой беременности следует также направить на генетическое обследование партнера.

Когда и кого нужно направлять на консультацию к генетику:

• Перед генетическим тестированием — пациентов с семейной гиперхолестеринемией, планирующих тестирование, членов семьи из группы риска перед проведением каскадного скрининга: для получения информированного согласия.
• После генетического тестирования — всех пациентов, которым оно было проведено: обсуждение результатов, рисков в семье, необходимости каскадного скрининга.
• Перед планированием беременности — всех пациентов с семейной гиперхолестеринемией: обсуждение вероятности рождения ребенка с заболеванием, возможного лечения, диеты и модификации образа жизни, проведения афереза в тяжелых случаях.
• Во время беременности — всех беременных пациенток, для повторного обсуждения вопросов, поставленных при планировании беременности; возможно направление на пренатальное генетическое консультирование, особенно при высоком риске гомозиготной формы заболевания у плода.

Скрининг

Авторы рекомендуют всем взрослым проведение оппортунистического скрининга на семейную гиперхолестеринемию. Для скрининга используется определение уровня холестерина ЛПНП, предпочтительна автоматизированная обработка данных. Для подтверждения диагноза необходим осмотр пациента и оценка клинических критериев или генетическое исследование.

При подтверждении диагноза семейной гиперхолестеринемии всем родственникам пациента первой и второй степени родства рекомендован каскадный скрининг.

Детям скрининговое обследование рекомендовано в возрасте от 9 до 11 лет. Если у родственников диагностирована гиперлипидемия или ранний дебют атеросклеротического заболевания сердечно-сосудистой системы, скрининг следует проводить раньше (с 2 лет), а если у обоих родителей диагностирована гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия — до 2 лет.

Оценка риска развития атеросклероза

Риск развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с семейной гиперхолестеринемией зависит от различных факторов:

• лежащий в основе генотип;
• степень тяжести и продолжительность повышения холестерина и липопротеина(а);
• склонность стенок артерий к формированию атеросклеротических бляшек;
• сопутствующие факторы риска (например, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение);
• возраст начала лечения препаратами, снижающими уровень холестерина ЛПНП и интенсивность терапии;
• прочие факторы, например, эпигенетические.

При семейной гиперхолестеринемии не рекомендуется использовать стандартные калькуляторы для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку при этой болезни они недооценивают риск. Специфические для семейной гиперхолестеринемии калькуляторы (SAF-EHEART-RE, FH-RISK-SCORE) имеют значительные ограничения и не всегда валидированы в различных группах населения.

Основа оценки риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний — клиническое обследование и оценка. Наличие у пациента вышеуказанных факторов риска определяет интенсивность лечения. Независимые предикторы риска атеросклероза — ранний дебют атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания у родственника и повышенный уровень липопротеина(а). При показаниях для оценки риска дополнительно проводится визуализация, нагрузочный тест, эхокардиография.

Роль визуализации в оценке риска

Для оценки риска атеросклеротичечских сердечно-сосудистых заболеваний широко используется оценка кальцификации коронарных артерий, но у пациентов с семейной гиперхолестеринемией есть свои особенности диагностики.

Более высокий индекс кальцификации означает значительное повышение риска, независимо от наличия традиционных факторов риска. Индекс кальцификации >0 — прямое показание к усилению гиполипидемической терапии, особенно у молодых пациентов.

Отсутствие кальцификации коронарных артерий при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии означает более низкий риск на период около 4 лет (в общей популяции этот период составляет 5—8 лет).

Нулевой кальциевый индекс у пациентов с семейной гиперхолестеринемией не гарантирует отсутствие риска. Даже при нулевом индексе у таких пациентов может развиться инфаркт миокарда. Целевое значение холестерина ЛПНП при нулевом индексе кальцификации не нужно снижать.

Оценка кальцификации коронарных артерий не используется для мониторинга эффективности терапии для снижения холестерина.

КТ-ангиография сердца позволяет выявить некальцифицированные бляшки, распространенные у молодых пациентов и оценить фракционный резерв кровотока коронарных артерий. Наличие бляшек — фактор риска развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Скрининговое применение КТ-ангиографии сердца позволяет своевременно усиливать липидснижающую терапию и прочие превентивные мероприятия и уменьшить риск. Есть данные, что своевременная интенсификация липидснижающей терапии способствует регрессу бляшек.